La pré-éclampsie

La pré-éclampsie

Introduction

La pré-éclampsie est-elle un problème de santé publique ?

Oui, pas tant par sa fréquence mais plutôt à cause de ses conséquences.
En France, la pré-éclampsie survient dans 1 à 2% des grossesses. Aux Etats-Unis elle peut atteindre 5 à 6% de la population générale.
Elle est responsable de près de 20 % de la mortalité maternelle liée à la grossesse aux Etats-Unis et 15 % en Europe. La gravité de ce syndrome réside dans la possibilité de complications sévères maternelles (mortalité 2/100 000, le plus souvent par hémorragie cérébrale), et fœtales (mortalité fœtale : 12 à 14 %).
Elle est responsable d’une part importante de prématurité et surtout de grande prématurité induite. Les données précises sont assez mal connues en France, mais aux Etats-Unis on estime à 15% la proportion de naissances prématurées du fait de la pré-éclampsie (soit 82000 naissances par an).
La prévalence de la pré-éclampsie est nettement plus élevée en Afrique où elle est en moyenne de 6% dans la population générale mais peut atteindre 18% dans certaines ethnies. On estime que la pré-éclampsie est responsable en Afrique de 50 000 à 75 000 morts maternelles et de 35 000 crises d’éclampsie par an.

Définition de la pré-éclampsie

La pré-éclampsie est définie par l’association :
- d’une hypertension artérielle > à 140/90 mm de Hg
- d’une protéinurie ≥ 300 mg/ 24h.

Il s'agit d'une hypertension artérielle survenant classiquement après 20 SA et se normalisant dans les 3 mois après l'accouchement.
Les oedèmes peuvent être présents ou absents.
La gravité de cette pathologie est liée à ses complications maternelles (éclampsie, troubles de l'hémostase, insuffisance rénale, oedème aigu pulmonaire, oedème papillaire, décollement séreux de la rétine, hématome rétro-placentaire, HELLP syndrome, rupture capsulaire du foie).
Sa gravité est également liée aux complications périnatales (hypotrophie, prématurité induite, décès in utero, extractions en urgence avec asphyxie périnatale).

Physiopathologie

Quelle est la physiopathologie de la pré-éclampsie ?

La pré-éclampsie est une complication survenant au troisième trimestre de la grossesse et spécifique à la gestation humaine. Elle est secondaire à une dysfonction placentaire qui libère dans la circulation maternelle diverses substances responsables d'une activation voire d'une lésion de l'endothélium maternel, avec pour conséquences une hypertension artérielle, une néphropathie glomérulaire et une augmentation de la perméabilité vasculaire. De récents travaux ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de ce syndrome avec l'espoir de mettre en place de nouveaux outils de dépistage et de possibles perspectives thérapeutiques.

La pré-éclampsie survient-elle toujours pendant la grossesse ?

La pré-éclampsie est une pathologie d'origine placentaire spécifique à la grossesse.
Elle survient habituellement en deuxième moitié de la grossesse mais elle peut également survenir après l'accouchement alors que la grossesse a été de déroulement strictement normal. Elle peut aussi survenir précocement avant 20 SA. Elle doit être recherchée de façon systématique en cas d'HTA ou de signe fonctionnel d'HTA.

Facteurs de risque

Quels sont les facteurs de risque de la pré-éclampsie ?

- L'âge : Les femmes de 40 ans et plus, qu'elles aient déjà eu ou non des enfants
- La parité : Les femmes nullipares, c.à.d. n'ayant jamais eu d'enfant
- L'antécédent de pré-éclampsie lors d'une première grossesse.
- Les antécédents familiaux de PE
- La grossesse gémellaire : Une femme qui attend des jumeaux voit son risque multiplié par trois environ.
- Certaines pathologies maternelles prééxistantes augmentent le risque de pré-éclampsie comme :
o diabète insulinodépendant avant la grossesse
o Une hypertension artérielle
o une maladie rénale
o une maladie chronique auto-immune déclarée avant la grossesse, comme le lupus ou le syndrome des anticorps antiphospholipides.
- Le délai entre les grossesses : Il semblerait que le risque augmente pour chaque année comprise entre deux grossesses.
- L'indice de masse : un indice de masse corporelle (IMC) élevé à la naissance ou lors de la première visite prénatale, augmente le risque de pré-éclampsie
- La pression artérielle : Les femmes ayant une pression artérielle élevée au premier trimestre de grossesse, présentent un risque plus élevé que les autres.

Traitements

Quels sont les traitements de la preeclampsie ?

Le seul traitement curatif est actuellement l'arrêt de la grossesse permettant l'extraction du placenta responsable de cette pathologie.
- Avant 25 semaines d'aménorrhée, l'interruption médicale de grossesse peut être discutée en raison du mauvais pronostic postnatal et du risque maternel.
- Entre 25-34 semaines d'aménorrhée, l'extraction se fera en fonction des signes de gravité soit maternels soit foetaux.
L'objectif est de prolonger la grossesse au maximum pour diminuer la morbidité néonatale liée à la prématurité, mais sans prendre de risque démesuré pour la mère.
- Après 34 semaines d'aménorrhée, l'accouchement doit classiquement être effectué sans délai en cas de signes de gravité maternels.
Les modalités de prise en charge visant à prolonger la grossesse sont
- Le contrôle prudent et modéré de la tension artérielle de la mère par un traitement hypotenseur.
Il ne faut pas baisser brutalement la perfusion utéro-placentaire au risque de devoir faire une extraction foetale pour anomalies du rythme cardiaque foetal.
- Une corticothérapie est également administrée à la mère pour activer la maturité foetale et diminuer les complications post-natales (maladie des membranes hyalines, hémorragies intra-ventriculaires, entérocolite ulcéro-nécrosante) ainsi que la mortalité néonatale.
- Une mise au repos est habituelle
- Enfin un transfert in utero vers une maternité adaptée au terme et à l'estimation de poids du foetus joue un rôle determinant dans le devenir post natal.

Accouchement

L’accouchement a-t-il toujours lieu par césarienne ?

Non ; lorsque la vitalité et la croissance foetales sont bonnes un déclenchement peut être proposé. C'est habituellement le cas lorsque la pré-éclampsie survient après 37SA.
Lorsque la pré-éclampsie survient avant 34 SA, elle est souvent associées à un retard de croissance intra-utérin. L'accouchement se fait habituellement par césarienne.

Examens

Quels examens faut-il demander après une pré-éclampsie ?

Après la sortie de la maternité il est important que la patiente soit revue par son médecin traitant pour contrôler sa tension artérielle.
Un bilan biologique de contrôle comprenant une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, une fonction rénale, une recherche de protéinurie, un bilan hépatique, est effectué dans le premier mois après l'accouchement afin de vérifier la normalisation des différents paramètres biologiques.
Dans certaines formes de pré-éclampsies très sévères et précoces un bilan à la recherche d'une thrombophilie ou d'une pathologie auto-immune peut-être prescrit.

Existe t'il des outils prédictifs de la pré-éclampsie ?

L'étude des Dopplers utérins au deuxième trimestre de la grossesse a une sensibilité acceptable mais avec trop de faux positifs et surtout intervient à un terme trop tardif pour envisager un traitement préventif. Il existe de nouveaux outils en cours de validation comprenant une évaluation au premier trimestre avec des données cliniques (TA, parité), des données échographiques (Dopplers utérins) et des données biologiques (PAPP-A, PlGF) qui semblent prometteurs mais qui n'ont actuellement pas démontré leur intérêt en population générale. Ils ne sont actuellement pas utilisés en pratique courante.

Traitements préventifs

Y a-t-il des traitements préventifs de la pré-éclampsie ?

De nombreuses médications ont été proposées pour prévenir la survenue d'une pré-éclampsie. Parmi celles-ci on peut mentionner l'aspirine, les anticoagulants, le calcium, la vitamine C, la vitamine E, les donneurs de NO, les acides gras polyinsaturés.
La plupart des données sont discordantes quant à l'efficacité de ces divers traitements.
L'aspirine est le médicament le plus largement évalué. Elle permet de réduire de façon significative le risque survenue d’une pré-éclampsie lorsqu'elle est administrée précocement (au cours du premier trimestre), à des posologies suffisantes (habituellement 100 mg par jour) chez des patientes ayant un risque élevé de récidive c'est à dire un antécédent de pré-éclampsie et ou de retard de croissance intra-utérin précoce (notamment avant 32 SA) et sévère. C'est le seul traitement préventif actuellement utilisé.
Pour les autres traitements il n'y a actuellement pas d'argument en faveur un effet préventif.

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