Traitement des gangrènes pulpaires




I Introduction
Le traitement de la gangrène pulpaire et des desmodontites qui la compliquent est un traitement strictement c aire.
Il consiste dans la suppression méca et chimique définitive du foyer infectieux et nécrotique, suivie de son obturation, permettant aussi une fermeture cémentaire de l'apex.
Ce traitement comprend 3 étapes:
• le parage c aire.
• La désinfection c aire.
• L'obturation c aire.

II Biochimie de la gangrène pulpaire
Les germes contenus dans le c de la dent gangrénée produisent des enzymes qui vont détruire le tissu conjonctif pulpaire par différents processus ;
On peut citer:
• La protéolyse : avec production de:
• acides aminés.
• Ammoniac NH3 + C02.
• La glycolyse avec production de:
• acide lactique.
• Acide acétique.
• Alcool + C02
• Autres mtabolites : qui vont donner H2S, les graisses restent intactes.

III Microbiologie de La gangrène pulpaire
La flore microbienne des gangrènes pulpaires est très variée.
Elle varie en fonction des conditions écologiques.
Elle est quantitativement plus réduite dans les gangrènes pulpaires fermées que dans les gangrènes pulpaires ouvertes.
Elle est composée de germes aérobies et anaérobies:
• La gangrène ouverte
• streptocoques (hémolytiques, mutants).
• Entérocoques.
• Staphylocoques (rares).
• Lactobacilles.
• Entérobactéries et actinomycètes.
• La gangrène pulpaire ferme: on trouve des anaérobies en grande partie et peu d'aérobie.
• Gram+.
• Gram- : sont plus abondants (spirochètes, actinomycètes, vibrions... etc.)
Il y a moins de germes dans une gangrène sèche que dans une gangrène humide.

IV les grandes lignes du traitement de la gangrène pulpaire

IV.A. Définition de la gangrène pulpaire
etat pathologique de la pulpe dans lequel on a une nécrose totale de la pulpe associée à une infection du c radiculaire.

IV.B. Quel sera donc le traitement de la gangrène pulpaire?
Devant cette flore abondante, ce métabolisme abondant, le traitement indiqué sera: le traitement c aire = conservateur.
Ce traitement c aire consiste en:
• La suppression définitive du foyer infectieux et nécrotique du contenu c aire. Cette suppression sera double:
• Méca = parage c aire (élimine le contenu du c ).
• Chimique = désinfection c aire: qui va détruire la flore contenue dans le canal mais également rendre impossible le développement de toute flore nouvelle.
• Le tout complété par une obturation c aire permanente et tridimensionnelle qui va assurer la pérennit de résultat obtenu.

IV.C. Le parage c aire
Ce parage c aire pour but:
• l'élimination de tous les tissus mous et nécrosés c'est-à-dire:
• La pulpe gangrénée ou ce qu'il en reste.
• La prédentine où se trouve la plus forte concentration de germes de façon à obtenir des surfaces dentinaires dures, ceci va donc librer la lumière:
• Des canalicules dentinaires.
• Des canaux secondaires.
• Des canaux de la région apicale.
• La désinfection des canaux et canalicules dentinaires par des produits spéciaux et détruire la flore microbienne qui s'y développe.
• l'élimination et la destruction des toxines, enzymes microbiennes et la dégradation intrac aires (NH3, CO2, H2S, cadavérine, putrescine...), des plus simples aux plus complexes
Ce parage se fera à l'aide d'un instrument c'est donc une action méca . Il se fera sur toute la longueur du c de son orifice caméral à son orifice apical et correspond à un grattage des parois du c .
De nos jours, le parage c aire est toujours associée la désinfection (se font en même temps).
Le parage va gratter et retirer le contenu nécrosé du c , cette action méca sera potentialisée par l'action chimique de la solution désinfectante qui va par sa composition et sa décomposition:
• Faciliter la remonte et l'élimination des débris gangrenés et dentinaires.
• ةviter toute infection du peri-apex.

IV.D. La désinfection c aire

IV.D.a. Ses buts
• Mettre fin à la vie et au développement de la flore microbienne qui est présente dans le c .
• Compléter le parage dans les endroits où l'accès instrumental est difficile grâce à son action chimique sur les canaux radiculaires (principal, latéraux, secondaires, et accessoires) et les canalicules dentinaires.

Plusieurs méthodes et diverses substances ont été proposées pour la désinfection c aire tous ayant un point commun: stériliser tout le systme c aire.
On a utilisé les oxydants, halogénées, acides et bases fortes plus récemment et sulfamides, des antibiotiques (ATB)... etc.
On peut les classer en 2 groupes :
• Désinfectant extemporanés.
• Pansements désinfectants (Après parage et avant obturation c aire).

IV.D.b. Désinfectants extemporanés
Ces substances sont utilisées comme irrigants associées au parage c aire, on a:
• hypochlorite de Na (ClONa).
• Chloramine.
• Eau oxygénée.
• Les acides.
• Les bases.
• Bioxyde de Na.
• Ionophorèse.

IV.D.c. Rappel sur l'irrigation c aire

1 Définition
C'est l'action d'apporter un liquide par l'intermdiaire d'un instrument à l'intérieur de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires.

2 Le matriel utilisé
• Le liquide ou la solution d'irrigation.
• Un instrument pour porter et délivrer cette solution (une seringue hypodermique dont on a plié le dernier centimètre de l'aiguille à 45 et sectionné le biseau).
La seringue permet de délivrer une quantité importante de solution, de façon rapide et relativement contrôlée compareé à la méthode des mèches trempées dans la solution.
L'irrigation doit commencé avec la cavité d'accès et s'arrêter une fois la préparation terminée.

3 Propriétés d'une solution d'irrigation
Un bon produit d'irrigation doit:
• Avoir une bonne action solvante sur les débris orga s.
• Avoir une bonne action antiseptique.
• etre non toxique.

4 Différents produits

4.1 L'hypochlorite de sodium (ClONa): eau de Javel
• C'est un produit alcalin.
• C'est la solution d'irrigation la plus utilisée depuis de nombreuses années.
• Elle a l'avantage d'être largement testée.
• Possède une bonne action solvante sur le tissu orga .
• Très efficace dans les canaux fins, canaux secondaires, canaux latéraux, qui restent inaccessibles aux instruments de parage (Une expérience montre qu'une pulpe fraîchement extraite plongée dans une solution de ClONa se dsagrège en 3Omn, parfois moins).
• Détruit et dissout la prédentine:
La solution éjectée dans le c donnera:
NaClO+2H2O -> 2NaOH+HClO
• NaOH: Soude
• HClO: acide hypochloreux
Qui vont en quelques minutes:
• Liqufier les produits intrac aires.
• Lubrifier et nettoyer les parois c aires.
Ce pouvoir solvant est potentialisé par:

1 L'agitation méca instrumentale
c'est-à-dire le va-et-vient des instruments intrac aires qui va refouler la solution dans les espaces les plus fins du système c aire.

2 la température
potentialise son action
Exp:
• solution a 2,6% à 37C à action comparable à une solution à 5,2%.

3 PH
pH: qui doit varier entre 10-12 selon les écoles.
• France: PARCAN, pH 10, concentration à 3%.
• USA: CHLOROX, pH 11-12, concentration 5,25%.

4 La concentration
qui doit varier entre 2.5% et 5,25%.

5 Action antiseptique
Le ClONa possède un bon pouvoir ATS grâce au Cl2, et 02 libérés.
• C12 -> action bactricide.
• 02-détruit la flore microbienne anaérobie, aide à faire remonter vers la surface de la chambre pulpaire les débris provenant de parage (grâce à son effervescence).

6 La toxicité
Elle est nulle à concentration variante entre 3 et 5,25%.

Le ClONa Possède une tension superficielle très basse, ce qui facilite sa diffusion dans le c t la dentine.
Autres types d'hypochlorite alcalin: Dakin et Liqueur de Labarraque.
L'hypochlorite alcalin est donc une solution de désinfection de choix, car:
• Sa conservation facile.
• son prix de revient bas.
• très disponibilité.

7 Protocole opératoire
• Pose de la digue obligation.
• Cavité d'accès nettoyée, bien ouverte
• Remplir cette cavité de ClONa à l'aide d'une seringue avant toute pénétration des instruments dans les canaux.
“Il est souhaitable d'avoir une cavité à 4 murs qui agit comme un réservoir pour la solution d'irrigation, les instruments endodontiques doivent travailler de façon permanente dans un bain de ClONa renouvelé régulirement”.
• Dans un 1er temps la solution est poussée dans les canaux à l'aide des instruments endodontiques.
• Ensuite, elle sera éjectée à l'aide d'une seringue munie d'une aiguille, en respectant les règles suivantes:
• Contact de l'aiguille avec les murs c aires.
• Retrait de l'aiguille de 1-2 mm pour ne pas coincer l'aiguille et créer un espace de reflux latéralement entre l'aiguille et les parois c aires ce qui permet l'évacuation de la solution vers la chambre pulpaire et donc son renouvellement.
L'éjection doit être passive: contact-retrait-éjection.
Jamais sous pression pour ne pas léser les tissus péri-apicaux (voir schéma).
La recherche a montrée que la solution éjecté ne pénètre pas plus loin que le bout de l'aiguille.
C'est le mouvement des instruments dans le c (va et vient) qui fait pénétrer la solution sur tout le trajet du c jusqu'à la limite apicale.
Cette solution doit être constamment renouvelée, pour que son action de solvant se poursuive, sur les débris tissulaires tout au long du parage jusqu'à ce qu'elle remonte propre.
Elle se continue jusqu'à la détermination de la longueur de travail (LW) et durant toute la phase de préparation c aire pour viter la formation de bouchons apicaux.

4.2 Chloramine
• Possède une bonne action, voisine de celle du ClONa mais moins rapide par libértion de chlore au contact des produits putrides dans le c .
• Moins toxique car son pH est voisin de la neutralité.
• elle est neutralisée par H202.

4.3 L'eau oxygéné (H2O2) à 10 volumes
La tech est efficace mais lente.
H202 au contact des matières orga s se compose librant l'02 qui est toxique pour l'anaérobie et entraîne une extériorisation du contenu c aire (production gazeuse).
Elle est peu utilise.

4.4 Les acides
L'acide chlorhydrique, l'acide sulfurique, et l'acide nitrique, sont des acides forts, qui sont de nos jours abandonnés, car cytotoxiques et très dangereux à manipuler surtout dans le cas de diffusion apicale.

4.5 Les bases
Telles que la soude NaOH qui n'est pas utilisée telle qu'elle, mais plutôt comme le produit où le résultat de l'action d'autres substances comme: le bioxyde de Na, et l'Ionophorèse.
NaOH c'est un puissant ATS.

1 Bioxyde de Na (Na202)
C'est une méthode de désinfection très ancienne.
Le bioxyde de sodium est une base très forte, avide d'H20 donc diffuse rapidement dans toute la cavité endodontique y compris les canalicules.

1 Présentation
Poudre jaune claire dans des ampoules scellées en verre à l'abri de l'humidité, au contact de l'humidité, elle se transforme en soude caustique puis en carbonate de soude inefficace C03N02.

2 Mode d'action
Le Na202, une fois dans le canal s'empare de H20 contenue dans les canalicules, le c , les débris nécrosés qui l'encombrent, et dans les cellules microbiennes qui l'habitent.
Na2O2 + H2O -> 2NaOH + 1/2O2.
C'est une réaction exothermique qui est elle-même facteur stérilisant.
L'02 est un puissant ATS (surtout contre les anaérobies).
Il donne une effervescence (bulles) qui va entraîner hors du c tous les produits putrides qui l'encombrent.
• Décape fortement les parois c aires.
• Provoque une Protéolyse (dissout les albuminodes), corps microbiens, les débris alimentaires ou pulpaires qui leur servent de support.
• Saponifie les graisses.
• Dans cette méthode, le parage et la désinfection sont simultanés.

3 Protocole opératoire
• La digue est place.
• Cavité taillée, chambre pulpaire ouverte, l'entrée des canaux repérée.
• Percer l'ampoule et mélanger une petite quantité de poudre avec 2~3 gouttes de glycrine sur une plaque de verre.
• Le mélange est porté à l'aide d'une sonde de Rhein et déposé dans un 1er temps à l'entrée du c .
• Un 2ème transport est effectué à l'aide d'un tire-nerf jusqu'au 1/3 moyen du c , laisser agir 3 minutes.
• Pratiquer le cathétérisme du c t commencer sa mise en forme dans ce milieu alcalin.
• Une fois la désinfection terminée, on effectue la neutralisation du produit à l'aide de la teinture d'iode.

4 Inconvéniants du produit
Manipulation délicate, neutralisation lente, cytotoxicité et brûlures par diffusion du produit dans le desmodonte.

2 L'ionophorèse
Elle a été utilisée par Bernard en 1929.

1 Les avantages de la tech
Cette tech assure une pénétration complète chimique et désinfectante de toute la cavité endodontique (canal principal, canaux secondaires et canalicules).

2 Appareillage utilisé
Cette tech utilise 2 électrodes (reliées à un appareil):
• Une électrode (-) (cathode) reliée à un tire-nerf placé juste à l'entre du c de la dent.
• Une électrode (+) (anode) dans la main du patient.

3 Le principe de la tech
Repose sur l'action de la soude NaOH et les ions OH- qui naissent du passage d'un courant de faible intensité entre les 2 électrodes.
La formation de la soude et de l'ion OH- est continue, elle va entraîner:
• Saponification des graisses.
• Protéolyse.
• Bactériolyse.
• Stérilisation de tout l'arbre c aire.

4 Inconvénient
Cytotoxique pour le desmodonte.

IV.D.c Les pancements désinfectants

1 Le Tricrésol-formol (TF)

1 Mode d'emploi
Il a été utilisé par Buckley en 1904 à l'aide de mèches imbibées du produit, sous obturation provisoire occlusive d'où le nom: méthode de mèches ou méthode de Buckley.
Ce mélange de Tricrésol + formol va au contact de certains produits du contenu c aire infecté, donner naissance à des antiseptiques.
• Le formol va donner avec l'ammoniac (résultant de la dégradation des albumines):
L'Urotropine qui est une puissant ATS.
• Le Tricrésol agit sur le ides pour donner du “Lysol” qui est un excellent ATS.
Ces produits ATS enfermés dans la chambre pulpaire vont en quelques heures détruire tous les germes.

2 Protocole opératoire
L'utilisation du produit TF nécessite plusieurs séances:

1ère séance
La digue est en place.
La chambre pulpaire est ouverte, nettoyée, sans pénétrer dans les canaux.
Une boulette de coton imbibée de Tricrésol-formol est placée dans la chambre pulpaire sous une obturation occlusive.

2ème séance
4 a 5 jours après:
• Retrait de la boulette de coton.
• élargissement du 1/3 supérieur du c .
• Mise en place d'une mèche imbibée de TF dans le canal sous pansement occlusif.

3ème séance
4 a 5 jours après
• élargissement du 1/3 moyen du c .
• Mise en place d'une mèche imbibée de TF dans le c .
• Pansement occlusif.

4ème séance

Si la mèche retirée est propre et sans odeur et si la dent est asymptomatique, la totalité du c st préparée puis obturée.
Dans le cas contraire: refaire une mèche de TF et reporter l'obturation à une séance ultérieure.

3 Les inconvénients
Cette tech n'est plus d'actualité car:
• Le formol fixe les albumines ce qui rend leur élimination difficile et par conséquent complique le parage.
• Elle nécessite plusieurs séances.
• On a noté une cytotoxicité cellulaire à l'origine des desmodontites médicamenteuses, agissant même à faible concentration.

2 Le Chlore-phénol-menthol-camphre (CPMC)
C'est un ATS non irritant, sous forme d'un liquide huileux très actif contre les bactéries de 1'endodonte infecté.
Il a été utilisé en 1891 par Walkoff, comme solution pour accompagner le parage c aire, comme pansement sous une obturation occlusive, mais aussi comme matriaux d'obturation c aire (associé à la poudre = iodoforme).

• Le protocole opératoire

Digue en place.
Cavité nettoyée, préparée.
Remplir la chambre pulpaire avec la solution CPMC
Faire le parage et la préparation du c dans ce milieu humide en renouvelant la solution.
Placer une boulette de coton imbibée de CPMC dans la cavité sous obturation hermétique.
Quand la désinfection est jugée bonne, faire l'obturation c aire à l'aide d'une pâte obtenue par le mélange d'une poudre iodoforme et un liquide CPMC, cette pâte est résorbable, elle est donc bien tolérée dans le cas de dépassement apical, la résorption peut se continuer dans le c d'où l'inconvénient de son utilisation.

3 Les pâtes antibiotiques
Ce sont des ATB à action locale: polymyxine, nomycine, bacitracine.
Elles se présentent sous forme:
• D'une pâte à formule simple (un ATB).
• Soit sous forme d'une pâte polyantibiotique.
• Soit sous forme d'une pâte associée à un corticoïde.
• Mais la pâte ATB qui a connu le plus de succés est la pâte à base de Métronidazole.
Le Métronidazole qui a une grande activité sur les anaérobies rencontrés dans les gangrènes pulpaires, il est non cytotoxique, et non allergisant.

• Protocole opératoire
La pâte est transportée dans la dent à l'aide d'un lentulo après parage et désinfection c aire.

4 Autres méthodes de traitement de gangrènes pulpaires : La méthode ocaléxique de Bernard
Cette méthode utilisée l'oxyde de calcium CaO ou chaux vive et permet à l'opérateur de raliser les 3 temps du traitement d'une dent gangrenée (pénétration, désinfection, obturation) en un seul geste.

• Protocole opératoire
Le champ opératoire en place.
Parage c aire réalisé.
Obturer le c au lentulo à l'aide de la pâte CaO et recouvrir le tout d'un ciment dur, le CaO au contact de l'eau contenue dans le c t les canalicules se transforme en Ca(OH)2
CaO + H20 -> Ca(OH)2.
Ca(OH)2 qui aura un volume 2 fois et demi plus grand que volume CaO de départ et se trouvera donc partout où il y a de l'eau, dans tout l'arbre endodontique.
Cette opération est en même temps désinfectante (grâce à l'ion OH-libéré du Ca(OH)2 formé) et en même temps obturante.
Mais étant donné que le Ca(OH)2 est une pâte résorbable, il est conseillé de reprendre de parage du c t pratiqué une obturation c aire plus tard.

IV.E. L'obturation canlaire
L'obturation c aire va:
• Maintenir la désinfection du c de façon définitive et rendre aussi le développement de toute nouvelle flore impossible.
• Elle doit très , homogène et correcte (sans dépassement ni manque).

IV.F. Reconstitution coronaire hermétique