La couronne céramo-métallique



I Introduction
De nos jours, le coût élevé des métaux précieux, placent la réalisation de la couronne céramo-métallique sur métaux non -précieux parmi les sujets d'actualités.
Le procédé de la céramo-métallique s'inspire de la technologie industrielle d'émaillage au four des métaux.
Le matériaux céramo-métallique qui peut être assimilé a un composite est formé d'une armature métallique sur laquelle sont cuitent les poudres de porcelaine dentaire.

II Définition
La couronne céramo-métallique est composée d'une couche de matériau fixée à un coiffe métallique de faible épaisseur appelé "Cupule" qui s'agrège sur la préparation.
Elle est utilisée sous deux aspects:
• Comme type CIV où seule la facette vestibulaire est en résine.
• Ou comme type Jackette ou la couronne est entièrement recouverte de céramique.

III Indications et contre-indications

III.A. Indications
• Sur dents antérieures et postérieures lorsque l'esthétique prime.
• Sur les dents pulpés et dépulpées:
• Dent Dépulpés ayant subit une décoloration consécutive à la dévitalisation.
• Dents vivantes: les propriétés physique de la céramique sont telles qu'elles forment un excellent isolant et protègent la pulpe contre les chocs thermiques.
• Peut servir comme restauration individuelle ou comme ancrage de bridge.

III.B. Contre-indications
• Lorsque la dent est mince dans le sens vestibulo-linguale, la taille de l'épaulement risque de provoquer la mortification pulpaire.
• Présence de troubles parodontaux.

IV Avantages et inconvénients

IV.A. Avantages
• La couronne céramo-métallique doit son succès au fait qu'elle remplie toutes les impératifs pour une restauration dentaire réussite.
• La couronne céramo-métallique remplie les impératifs esthétiques les plus rigoureuses.
• Si son indication est respectée et si la dent a été correctement préparée, elle représente une des meilleures restaurations pour le maintien de la vitalité pulpaire.
• La couronne céramo-métallique allie la solidarité, résistance et la précision de l'ajustage d'un élément prothétique coulé à la qualité esthétique de la céramique.
• La porcelaine lorsqu'elle est correctement cuite, elle est la mieux respectée par les tissus mous environnants.
• La couronne céramo-métallique aura une durée de vie plus grade que la couronne Jacket car la cupule métallique donne à l'ensemble une résistance supérieure à celle du matériau cosmétique utilisé seul.
• La céramique est bien tolérée par les tissus gingivaux a condition de faire un laçage.

IV.B. Inconvénients
• Fragilité du matériaux: la porcelaine cuite est friable et plus sujette à la fracture lorsque l'épaisseur n'est pas respectée, cependant lorsque la céramique est placée de façon correcte, elle est capable de supporter des forces considérables.
• La céramique nécessite un meulage important de toute la surface coronaire, la réalisation de l'épaulement atteint 1.2 à 1.5mm se qui peut entraîner un risque de mortification.
• La dureté du matériau cosmétique peut entraîner plus ou moins à long terme des lésions parodontales de la dent supportant la couronne céramo-métallique ou des dents antagonistes si l'occlusion n'est pas équilibrée.
• La dureté peut entraîner aussi l'usure des dents antagonistes car le matériau céramique est plus dur et plus résistant que l'or et l'émail.

V Formes du contour des préparations
Qu'il s'agit de n'importe quel dent, la succession des différents temps opératoires est pratiquement la même, seule varie la forme et la largeur de la limite cervicale, celle ci sera située à un niveau gingival différent suivant la dent et selon la face de cette dent.

V.A. Préparation d'une incisive centrale supérieure pulpée devant recevoir une couronne céramo-métallique

V.A.a. Préparation des épaulements
C'est une préparation a épaulement périphérique.

1 L'épaulement vestibulaire
Perpendiculaire au moignon, sera impérativement d'une largeur de 1 à 1.2mm, de façon à ménager l'espace nécessaire à l'épaisseur de la cupule métallique et à la couche du matériau utilisé.

2 Les épaulements proximaux
Large de 0.6 à 0.8mm rejoignent l'épaulement lingual supra-gingival d'une largeur de 1 à 2mm.

V.A.b. Taille de la face vestibulaire
La face vestibulaire est taillée selon deux plans, un cervical et un incisive pour éviter toute lésion pulpaire et pour avoir une épaisseur égale du matériau prothétique au niveau de cette face d'au moins un millimètre.
On commence par la réalisation de rainures d'orientation sur la face vestibulaire-cervicale et vestibulaire-incisive (le bord incisif) avec une fraise diamantée à bout plat.
Ces rainures respectent les deux directions de la face vestibulaires.
Les unes sont parallèles a la moitié cervical et les autres a la moitié incisive, leur profondeur est d'environ 1.2mm.
La réduction du bord incisive sur une hauteur de 2mm se fait avec la fraise diamantée co à bout plat parallèlement à sa direction initiale.
Une diminution insuffisante du bord incisive altère la translucidité de l'élément prothétique, la mise de dépouille de la région incisive de la face vestibulaire se fait avec la même fraise, la surface est aplanie à partir des rainures d'orientations.
On procède de façon ogue pour la partie gingivale avec aménagement de l'épaulement cervical, la fraise est tenue parallèlement à l'axe de la dent et suit l'anneau gingival sans l'abîmer.
L'épaulement est taillé a angle droit par rapport a la face vestibulaire.
La réduction vestibulaire s'étend jusqu'aux angles proximo-linguaux dépassant le point de contact de 1mm en direction palatine où la largeur de l'épaulement sera de 0.6 à 0.8mm.
L'épaulement sera descendu à son niveau définitif sous-gingival de 5 à 6/10mm de profondeur pour des raisons esthétiques.
On utilisera une fraise à épaulement de Schaنr à parois lisses et d'extrémités abrasives.

V.A.c. Taille de la face palatine et la face proximale
Se fait selon deux plans:
• Taille de la partie cingulaire à l'aide d'une fraise diamantée cylindrique à bout plat tenu parallèlement à la partie cervicale de cette face, le tier cervical du moignon forme un anneau cylindrique constituant la principale zone de rétention.
• La concavité palatine sera rédui respectant l'anatomie dentaire avec une petite roue diamantée jusqu'a obtenir un espace de 0.7mm avec l'antagoniste.
L'accès au faces proximales est obtenu avec une fraise diamantée fine et longue, la fraise a congé diamanté accentue l'épaulement sur les faces linguales et proximales, les parois axiales sont polis avec la fraise à finir.
Les angles incisifs sont adoucis avec la fraise flamme pour permettre un profil arrondi à la cupule à leur niveau.

V.B. Préparation d'une dent cuspidée devant recevoir une couronne céramo-métallique
La préparation de la couronne céramo-métallique doit être faite en tenant compte de la différence de réduction de la dent.

V.B.a. Taille de la face occlusale
Réduction uniforme de 2mm par rapport aux dents antagonistes. Cette face est taillée en respectant la forme anatomique (pan vestibulaire et pan lingual). Si la face occlusale est destinée à être recouverte de métal seul, la réduction sera de 1mm.

V.B.b. Taille de la face vestibulaire
La réduction doit aller jusqu'à la face proximale et dépasser le point de contact proximal, elle sera réduite de 1 à 1.5mm.
La préparation comporte un épaulement vestibulo-proximal se raccordant au niveau des faces proximales sous le point de contact avec un congé palatin moins mutilant.

V.B.c. Taille de la face proximale
Elles seront misent de dépouille avec une fraise diamantée fine.

V.B.d. Taille de la face palatine
Elle sera mise de dépouille, le chaufrein cervical palatin se raccorde aux chaufreins proximaux.
Si la face proximale doit être recouverte de céramique, la limite cervicale sera un épaulement.

V.B.e. Finition de la préparation
Arrondir tous les angles et arrêtes, régulariser l'épaulement avec un ciseau a émail et vérifier son niveau sous gingival du côté vestibulaire.

V.B.f. Prise d'empreinte du moignon
Sera identique à celle pour la couronne coulée.
Empreinte unitaire à la bague de cuivre ou la Wash Tech.
Le but de la coulée de cette empreinte est d'obtenir un modèle positif unitaire (MPU)

VI Formes de contour des infrastructures
L'infrastructure est un facteur essentiel dans la couronne céramo-métallique, sa forme du contour intervient dans la qualité du résultat final.
La forme du contour des infrastructures de la couronne céramo-métallique doit tenir compte:
• De l'étendu des surfaces métalliques à recouvrir de porcelaine.
• Du volume de l'alliage sous jacent aux matériaux cosmétique.
• De la situation des contacts dento-dentaires.
• De la jonction métal-céramique.

VI.A. Alliages utilisés pour la restauration céramo-métallique
Peuvent se diviser en deux catégories: précieux et non-précieux.
L'or est le métal de base des alliages nobles, on lui adjoint du platine, du radium, du palladium, qui sont des agents durcissants, du Fer, de l'étain qui provoquent l'apparition d'oxyde susceptible de se lier chimiquement à la céramique.
Malgré des agents durcissants, les qualités métalliques des alliages précieux restent faibles, nous avons été amener à utiliser autres alliages à base de Ni et Cr.
Les meilleures qualités méca s de ces alliages permettent de réduire l'épaisseur de l'infrastructure métallique des couronnes céramo-métalliques.
La solidité de l'infrastructure métallique est fonction du métal utilisé, il doit être rigide, ne doit pas se déformer ni durant l'élaboration de la construction, ni lorsqu'il est soumis au forces occlusales.
Toute flexion de la cupule métallique provoque des contraintes dans les couches cosmétiques pouvant entraîner la fracture de la céramique.
L'épaisseur du métal sera 3 à 4/10 de mm si la coque est réalisée en alliage précieux et de 1 à 2/10ème de mm si elle est réalisée en alliage NiCr.

VI.B. Pour les dents antérieures
L'infrastructure métallique recouvre toute la préparation, la largeur du bandeau métallique lingual est déterminée par l'impact des dents antagonistes qui devra se situer soit sur le métal soit sur la céramique loin de la jonction des 2 matériaux.
L'épaulement vestibulaire ne sera pas recouvert de métal dans un but esthétique.

VI.C. Pour les dents cuspidées
Les contacts occlusaux doivent s'établir sur les surfaces métalliques à l'arcade maxillaire, la céramique intéresse la face et les pointes cuspidiennes vestibulaires et le 1/3 du versant interne des cuspides guides.
En général, la face occlusale des cuspides céramo-métallique destinées aux dents mandibulaires devrait être métalliques.
Pour la première prémolaire, le recouvrement cosmétique peut être plus important et s'étendre sur la moitié mésiale de la surface occlusale, si les rapports occlusaux le permettent.
Par contre, les faces proximales des dents cuspidées sont métalliques.

VI.D. Mode opératoire et protocole de cuisson de la céramique sur l'infrastructure métallique

VI.D.a. Maquette en cire de l'infrastructure
Dans un premier temps, la maquette en cire est conçue aux formes exactes de la reconstitution, puis les surfaces à reconstruire du matériau sont réduites.
Seule cette façon de procéder permet d'avoir la continuité entre l'alliage et la porcelaine sur les faces proximales et linguales.
La cire est d'abord appliquée sur le MPU couvert d'une couche de séparateur, puis l'ensemble est reporté sur le modèle de travail, les faces axiales et les points de contacts proximaux sont és et les contacts dento-dentaires recherchés.
Si la maquette intéresse une dent antérieure, la hauteur du bord incisif est diminuée de 1.5mm.
Ensuite la cire est retirée avec un scalpel pour parfaire l'adaptation des bords avec un brunissoir chauffé.
Avec un compas, on vérifie l'épaisseur de cire qui doit être de 0.4 à 0.5mm.
Après finitions, faire une coulée classique.
Un essai cli de la cupule permet de vérifier l'adaptation des bords, de procéder aux retouches et à l'ajustement occlusales.

VI.D.b. elaboration de la porcelaine
Les poudres de porcelaine dentaire se composent de Silis, alumine alcalin et foudon.
Pour cette porcelaine-émail dentaire, les qualités retenues sont les suivantes:
• Adhérence au métal sur lequel on le fond.
• Résistance aux agents physiques et chimiques du milieu buccal.
• Sa tolérance parfaite pour les tissus mous.
• Aptitude à produire fidèlement l'aspect de la dent naturelle.
• Résistance aux contraintes méca s augmentée et complexes de l'appareil manducation.
• Manipulation simple et compatible avec les tech s et le matériel.
• Prix le plus bas possible.

• Choix de la teinte

La satisfaction du patient ne peut être obtenue que si l'opérateur a pris en compte les états des surfaces et la forme des dents, pour cela, on utilise un teinter préconisé par le fabriquant de la céramique, la teinte doit être choisie avant la préparation.
Il faut supprimer toutes les interférences avec le choix de la teinte (lumière...)
Il faut nettoyer et polir les dents de référence, le choix doit être effectué à la lumière du jour et rapidement afin d'éviter toute fatigue visuelle.
Identifier la teinte de la partie cervicale puis de la partie occlusale et la translucidité du bord incisif.

VI.D.c. Préparation de la cupule métallique
L'infrastructure est décapée pendant 20 minutes par une solution d'acide-fluor-hydrique à 52% contenu dans un bac de nettoyage aux ultrasons, puis elle est rincée à l'eau distillée bouillante pendant 10 minutes dans un bac aux ultrasons.
ةviter ensuite le contact avec les mains.

VI.D.d. Cuisson de la céramique au four électrique

1 elaboration de la couche d'opaque

L'élaboration de l'élément cosmétique débute par l'élaboration d'une couche d'opaque dentaire, le but étant de masquer le métal, elle assure aussi la liaison entre l'élément cosmétique et l'infrastructure.
Elle est réalisée en mélangeant de la poudre avec de l'eau distillée en consistance fluide.
Elle est mise en place avec un pinceau lorsque l'épaisseur atteint 0.5mm, l'ar est introduite dans le four à 600° puis portée rapidement a 980° sous vide se qui va bloquer l'oxydation.
Ensuite application d'une 2ème couche d'opaque de consistance crémeuse avec le pinceau.
On procède à la cuisson sous vide de 650 à 980° puis la pièce est sortie du four et refroidie à la température ambiante.

2 Cuisson de la dentine et de l'émail

La pâte de porcelaine dentine est préparée de façon ogue, elle est appliquée sur l'opaque avec un pinceau, les pâtes colorées en rose pour la dentine et en bleu pour l'émail, ceci pour pouvoir contrôler la répartition des couches, ces couleurs disparaissent pendant la cuisson, la condensation se fait par vibration à l'aide d'ultrasons.
Après condensation, la céramique dentine est sculpté en tenant compte de la rétraction du volume pendant la cuisson et la morphologie de la dent, ensuite un séchage est réalisé à l'entrée du four pendant 3 minutes.

3 Cuisson sous vide par température préconisée par le fabriquant (950 à 1010°)

Après cuisson de 7 dentines, une autre couche d'émail est appliquée de la même façon en contrôlant la sculpture de la dent et en tenant compte de l'occlusion.

4 Dégrossissage et ajustage de la couronne

Il s'agit de la suppression de l'excès de porcelaine et platine autour de la région cervicale avec une meulette.
Si le point est présent, la couronne peut être utilisée sur la dent préparée pour vérifier son ajustage, sa forme, ses points de contacts et son occlusion.
Quand les impératifs de forme et occlusales sont satisfaisants, la couronne mise au four pour le glaçage final qui est le temps final de l'élaboration de la couronne céramo-métallique acquis un aspect brillant.

VII Scellement de la couronne céramo-métallique
La couronne est à nouveau mise en place sur la dent et essayée pour son ajustage définitif, al dent et la couronne seront soigneusement séchées.
La couronne céramo-métallique est scellée provisoirement avec un ciment a base de ZnO pendant une semaine puis définitivement avec un ciment à l'oxyde phosphate de zinc.
Pour aider à l'enlèvement d'excès de ciment de surface externe après scellement de la couronne, imbiber une boulette de coton avec une huile très fine et hybrifier les surfaces externes vérifiées.
Juste avant le départ du patient, appliquer avec des massages légers un a ent faible sur la gencive.