La couronne coulée: étapes de laboratoire



I Coulée de l'empreinte rebasée

I.A. But
Comprenant le moignon, son but doit conduire à l'obtention d'un modèle précis d'où il est possible de détacher un modèle positif unitaire appelé également DIE (Dé pour les français) correspondant à la préparation.
Celui ci, exactement positionné par rapport aux dents adjacentes et antagonistes pourra être détaché du modèle global facilitant ainsi la sculpture en cire de la couronne surtout au niveau des faces proximales et des limites cervicales.

I.B. Tech
Du plâtre dur (Vel-Mix-Stone) est coulé dans l'empreinte sur un vibreur, il est de consistance épaisse, pour permettre de lui adjoindre immédiatement une tige de positionnement en métal ou en plastique appelée (Dowel-PIN ou PIN) dans l'axe du moignon, on coule ainsi la moitié de la hauteur de l'empreinte en dépassant les collets des dents de 2 à 3mm.
Avant que le plâtre ne durcisse, on place des morceaux de trombones dans cette première partie du socle.
Après durcissement, on verni au regard du moignon et on termine la coulée du socle proprement dite jusqu'à dépasser le sommet du PIN recouvert d'une boule de cire.
La taille du socle se fera jusqu'à apparition de la cire qu'on éliminera, on sépare alors le MPU du modèle à l'aide d'une scie fine, on pousse alors sur l'extrémité du PIN pour libérer le MPU.

II Coulée de l'empreinte antagoniste
Elle est coulée en plâtre dur sur un vibreur afin d'éliminer toutes les bulles d'air.
Le modèle antagoniste doit être net sans irrégularités de surface surtout au niveau des faces occlusales engainantes avec le MPU.

III Sculpture de la maquet cire
Par la tech de la cire ajoutée, permet d'obtenir une reproduction anatomique et fonctionnelle parfaite de la face occlusale de la couronne.
Le DIE sortit de sa logette est verni et la maquette est sculptée face par face avec de la cire à Inlay type II, jusqu'à reproduction de la morphologie de la molaire supérieure à savoir: le point de contact mésial et distal, crêtes marginal, face occlusale, bombés latéraux, l'engrainement avec les dents antagonistes est affiné aussi bien en OIM qu'en occlusion excentrée.
La limite cervicale périphérique (congé) sera l'objet d'une attention particulière.
La maquette est ensuite soigneusement lissée et dégraissée (avec l'alcool ou au mercryl laurylé).
Une tige de coulée (en plastique, en cire ou en métal) est fixée sur le sommet d'une cuspide linguale.
La maquette est retirée du MPU pour être mise en revêtement.

IV Mise en revêtement

IV.A. Préparation du cylindre
La couronne coulée sera confectionnée en alliage Ni-Chrome, de ce fait, la mise en revêtement utilisera un revêtement à liant phosphate, elle se fait de préférences sous vide.
La maquet cire est fixée sur un socle métallique ou en cire et la tige de coulée est placée dans une cavité ménagé à la partie supérieure de ce socle, la paroi interne du cylindre est tapissée d'une feuille de matériau élastique qui servira d'amortisseur contre lequel le revêtement vient s'appuyer lors de son expansion.
Le socle est placé à la partie inférieure du cylindre, la maquet cire se retrouvant au centre du cylindre.

IV.B. Coulée du revêtement
Le revêtement est préparé, de préférence sous vide en respectant les proportions eau/poudre indiqués sur le mode d'emploi, le remplissage du cylindre se fera sur un vibreur.

IV.C. Coulée du métal
Après durcissement total du revêtement (2 à 3h) le cylindre est déshydraté dans un four froid au départ et dont on fait monter la température jusqu'à 800°C en 1h à peu près.
On laisse déshydra viron 2h à cette température afin d'éliminer toute trace de cire et en préchauffant le cylindre en même temps.
La coulée métallique proprement dite, peut être faite et s'effectuer de préférence sur une fronde a induction sous vide.

V Finition et polissage
La couronne coulée est dégagée du revêtement puis passée à la sableuse pour éliminer toutes les particules de ce revêtement.
Elle est surfacée a l'aide de meulettes en résine de couleur différente et de fraises fines pour les sillons occlusaux, des meulettes en caoutchouc ou en silicone permettent d'obtenir un près polissage.
Le brillant final est obtenu à l'aide de petites bossettes et feutre ou en peau de chamois.

VI Conclusion
Depuis plus de 100 ans, la couronne coulée a traversé le temps avec l'assurance d'un ancrage solide et résistant, son coût peu élevé allié a des qualités méca s et fonctionnelles pérennes en font jusqu'à nos jours une coiffe de choix.

La couronne coulée: étapes cli s




I Définition
La couronne coulée ou couronne métallique de revêtement est un artifice prothétique qui consiste à recouvrir entièrement la partie coronaire d'une dent préalablement taillée à l'aide d'une instrumentation spécifique afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses besoins.

II Concept actuel de la couronne coulée
Historiquement, le concept de la couronne coulée a connu une évolution très lente (près de deux siècles) avant d'aboutir à la forme actuelle.
De nos jours la tech rigoureusement codifiée, obéit à des règles claires et suit des étapes cli s et de laboratoire simples et est de mise en oeuvre facile.
Cette relative facilitée est le résultat d'une meilleure connaissance des principes biologiques et méca s et des progrès dans la tech des matériaux et du matériel.

III Avantages et inconvénients
• Un seul inconvénient: inesthétique (métal)
Par contre, de nombreux avantages:
• Résistante, solide
• bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissu dentaire
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile

IV Indications et contre indications
La couronne coulée est indiquée aussi bien sur les dents pulpés que sur les dents dépulpés

IV.A. Indications
- Principalement indiquée pour protéger les tissus dentaires reconstituées avec des parois fragile (cavités complexes)
- Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieur dont la face occlusale n'engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
- Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle adjointe à titre préventif dans une bouche sensible à la carie
- Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite (rétablissement d'un plan d'occlusion)
- Indiquée comme moyen d'ancrage de ponts (Bridge) et comme support d'attachement intra- ou extra-coronaire dans le cas de liaison avec des prothèses adjointes.

IV.B. Contre-indications
- Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser
- Lésions intra-radiculaires (furcations) surtout maxillaire car à la mandibule, l'hémisection de la dent permet de garder l'une des deux racines.
- Lyse osseuse diminuant le rapport couronne cli -racine.
- Parodontolyse non stabilisée.
- Reconstitutions importantes sur des racines faibles ou courtes.
- Fractures radiculaires en bec de flûte (pointue) absence de l'herméticité.
- Dans le cas d'une hauteur coronaire faible au d'une occlusion serrée.
- Dans le voisinage d'une dent incluse en évolution ou surnuméraire.

V Facteurs cli s

V.A. Examen cli
Minutieux et complet, il permettra de noter:
• La résistance et le volume des parois résiduelles (si la dent est cariée)
• Les rapports de la dent sur l'arcade avec les dents adjacentes et antagonistes, en occlusion de convenance et lors des mouvements excentrés (latéralité et protrusion)
• Le degré de mobilité de la dent et la qualité de la sertissure (manchon) gingivale périphérique (gencive marginale)
• La position de la dent sur l'arcade (égression ou version, usure)

V.B. Examen radiographique
Un cliché rétro-alvéolaire demeure obligatoire car il nous informera sur la relation couronne-racine, sur la qualité des obturations c aires éventuelles si la dent est dévitalisée, des zones apicales et péri-apicales, la furcation, sur la disposition et le volume de la chambre pulpaire
Cette radiographie nous renseigne également sur la présence de dents incluses, de racines résiduelles, de fractures radiculaires, de niveau de la longueur des racines ainsi que sur la trabéculation de l'os alvéolaire (la qualité).

V.C. Examen des modèles d'études
Les modèles d'étude permettront d'affiner le protocole opératoire, de juger le parallélisme de l'axe d'insertion de la ou des couronnes, le niveau et la forme des collets et surtout la morphologie de la dent considérée.
La mise en occlusion des deux modèles entre les mains, nous renseigne sur la qualité de l'engrainement au niveau de la dent concernée surtout du côté lingual.

VI La préparation cli
La préparation (la taille) consiste à réduire les surfaces coronaires cli s d'un certain volume de tissu (émail, dentine) afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes pour y interposer l'élément prothétique.
Pour la couronne coulée, cette réduction est économe (alliages beaucoup plus résistant sous de faibles épaisseurs)
La tech de préparation actuelle résulte de l'évolution actuelle, des progrès dans la tech des instrument, en effet, le remplacement des instrument diamantés de forme cylindriques par des fraises diamantée co s et en carbure de tangstène (fraises à finir ou à polir) a été le facteur déterminant de la rigueur et de la facilité de la tech , la conicité des ces fraises prédétermine la dépouille de la préparation.
Ajoutant à cela que les fraises nouvelles sont présentes pour réaliser des limites cervicales oblongue en congé tout en respectant la gencive marginale grâce à leurs tailles et leur profil.
Ce congé ogival permet d'obtenir une restauration de forme régulière bien adaptée (par rapport à la gencive marginale) sans créer de sur contour.

VI.A. Tech de taille de la dent
Nous prenons la molaire inférieure comme modèle, l'instrumentation sera citée selon la phrase de la taille et de la face considérée.
• Si la dent est vitale, une anesthésie locorégionale est pratiquée tout au long de la taille.
Il faut travailler selon l'axe d'insertion choisis sous refroidissement par eau pulsé pour éviter de nuire à la santé des tissus surtout pulpaires (risque de nécrose)

VI.A.a. Réduction des faces proximales
La qualité d'un moignon réside surtout dans la préparation de faces proximales (rétention), ces faces proximales ne doivent pas être trop de dépouille (3 à 5°)
La taille consiste à supprimer les point de contacts avec les dents voisines ainsi que les és anatomiques de ces faces.
Pour ce faire, une frase, tronco fine montée sur turbine amorce la réduction verticale dans un sens vestibulo-lingual puis dans un sens linguo-vestibulaire jusqu'à la suppression du point de contact mésial puis distal.
En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées sinon, protection par une matrice métallique.
Une fraise co plus grosse donnera ensuite l'orientation générale des faces mésiales et distales en augmentant la séparation avec les dents adjacentes et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3 à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

VI.A.b. Réduction de la face occlusale
A pour objectif de désengréner cette face occlusale en créant un espace suffisant, 1mm par rapport aux dents antagonistes pour l'épaisseur du métal.
On peut utiliser pour cette réduction, une meulette (fraise ____) diamontée sera dirigée vers le centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l'inclinaison des cuspides (pente cuspidienne), les passages successifs de la fraise mésio-distalement, du côté vestibulaire et du côté lingual doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l'apparence générale de l'inclinaison concave de la face occlusale.

VI.A.c. Réduction des faces vestibulaires et linguales
Les angles de raccordement vestibulo-mesial et vestibulo-lingual et les angles linguo-mésiales et linguo-distales sont arrondis à l'aide de la fraise co à bout rond réunissant ainsi les faces vestibulaires et linguales au faces proximales.

VI.A.d. Chaufrainer des bords externes de la face occlusale
Le bord périphérique de la face occlusale, la réunissant au faces latérales (VL, MD) sera chaufeiner et arrondi à l'aide de la fraise co à bout arrondi, le chaufrein sera plus large sur le versant externe des cuspides d'appui (vestibulaires pour la molaire inférieure) ceci pour avoir une morphologie correcte de la couronne coulée.

VI.A.e. Finition de la limite cervicale
La fraise co à bout rond ou une fraise co oblongue à bout arrondi permettront de finir la limite cervical sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante) du côté vestibulaire, linguale et au niveau des faces proximales ainsi le congé sera périphérique d'une largeur comprise entre 0.4 à 0.6mm.

VI.A.f. Polissage du moignon
Les surfaces taillées sont rugueuses (tirage lors de la prise d'empreinte). Leurs polissage est indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tangstène multilame, puis à l'aide de cônes et de meulettes en caoutchouc ou en silicone (sur contre angle) utilisée sans refroidissement.

VI.B. Couronne provisoire
Le moignon qu'il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui protégera les tissus dentaire meurtrit (agressée) du milieu salivaire, et qui évitera les mouvements des moignons et des dents voisines, qui maintiendra les limites gingivales à leurs niveau et même les comprimes légèrement pour everser la gencive marginale et permetre dans une séance ultérieure (2 à 3 jours après) une empreinte précise de la limite cervicale.
Cette protection provisoire s'obtient:
• à l'aide de couronne métallique préfabriquée (ION-3M) en alliage Sn-Ag.
• à l'aide de couronne en résine polycarboxylate préformée.

VII Prise d'empreinte
Les matériaux à empreinte actuels de la famille des élastomères (polyéthers, Thiocols silicones) permettent d'obtenir d'excellentes empreinte dans la précision et la stabilité dimensionnelle, sachant que l'empreinte à pour but de fournir une bonne définition et une bonne lecture des limites et des formes cervicales.
Nous ne citerons comme tech d'empreinte que la WASH-TECHNIC ou tech de l'empreinte rebasée, dans une séance de prise d'empreinte directe globale, de l'arcade inférieure comportant le moignon, puis une empreinte de l'arcade antagoniste aux alginates.

VII.A. Empreinte globale directe (WASH-TECH)
Après dépose de la couronne provisoire, il faut nettoyer soigneusement le moignon et le sulcus si l'éversion gingivale par la couronne provisoire est insuffisante, le positionnement d'un fil imprégné d'une solution a ente et hémostatique au fond du sillon gingival dentaire permet d'obtenir en deux minutes, cette élargissement du sulcus permettra au matériaux à empreinte de fuser au delà de la limite cervicale (congé) pour donner une réplique exacte.


VII.B. Empreinte rebasée (OPTOSIL-COLTOFLAX)
Le principe de l'empreinte rebasée est simple.
Une première empreinte à l'aide d'un élastomère de haute viscosité, chargé dans un porte empreinte de série est effectuée.
Après prise complète, l'empreinte est retirée, elle est rincée, contrôlée puis ses bords sont raccourcis.
La languette marginale gingivale du moignon est éliminée au bistouri et des évents (ouvertures) latéraux d'évacuation sont créés en partant des faces vestibulaires et linguales de la préparation.
Le moignon et l'empreinte sont séchés, puis l'élastomère de basse viscosité ou fluide ou light (type Xantopren bleu ou Delicron) est d'abord injecté à l'aide d'une seringue spéciale dans l'empreinte puis sur le moignon en bouche et autour des limites cervicales (méthode pour injection)
De nouveau, l'empreinte est replacée en bouche et centrée avec précision sur l'arcade, elle sera maintenue par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes.
La prise d'empreinte du matériau de rebasage dure 4 à 6 minutes.
L'empreinte sera alors retirée, rincée puis séchée.

VII.C. L'empreinte antagoniste
Une empreinte de l'arcade antagoniste est prise à l'alginate, elle permettra de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique aussi bien en PIM qu'en excentrée.

VIII Scellement
La couronne coulée, après essayage en bouche est retouches éventuelles, doit être scellée d'abord provisoirement à l'aide de ciment provisoire (ZnO, TEMP-BOND) durant une semaine.
ہ l'issue, le scellement définitif peut intervenir grâce à un ciment aux verres ionomères enrichi au fluor qui actuellement est le matériau de choix pour la fixation définitive des ancrages sur les moignons surtout pulpés (et dépulpés)