5 - Les traumatismes dentaires et alvéolo-dentaires [Pathologie]




I Introduction
Les traumatismes dentaires et alvéolo-dentaires sont dus à des chocs directs et indirects sur l'étage inférieur de la face.
Ils sont plus ou moins fréquents, surtout chez l'enfant entre 5 et 11 ans.
Leurs étiologies sont diverses et leurs formes cli s nombreuses et variées.
Le traumatisme peut concerner
• une ou plusieurs dents de façon isolée, ou
• les dents avec l'os alvéolaire et les tissus mous.

II Étiologies
Les traumatismes peuvent être provoqués par plusieurs facteurs:
• Les rixes.
• Les chutes.
• Les anomalies dentaires telle la dysplasie de l'émail.
• Les traumatismes iatrogènes:
- Traitements orthodontiques intempestifs.
- Descellement d'une prothèse à tenon.
- Fracture ou luxation dentaire lors des avulsions.

III Les formes cli s

III.A. La contusion dentaire
C'est la plus fréquente des lésions.
Elle est provoquée par un traumatisme de faible intensité.
Elle touche une ou plusieurs dents en respectant l'intégrité de la gencive, de la dent et de l'os.
Les fibres ligamentaires se trouvent comprimées provoquant un phénomène inflammatoire dans l'espace desmodontal réduit.
Cette inflammation provoque une douleur pulpaire qui peut se compliquer d'une nécrose.
- L'émail dentaire présente quelques fois des fêlures.
- La radiographie montre un élargissement desmodontal.
- L'os est intègre.

III.B. La luxation dentaire

C'est une modification des rapports de la surface dentaire avec les ligaments alvéolo-dentaires et l'os alvéolaire.
Il existe plusieurs formes de luxation:
• la luxation partielle,
• la luxation extrusive,
• la luxation intrusive,
• la luxation totale ou avulsion.

III.B.a. La luxation partielle ou subluxation

La dent est mobile dans son alvéole.
• Plus les lésions sont importantes plus le risque de mortification pulpaire est grand.

III.B.b. La luxation intrusive
Il y a un déplacement partiel vertical de la dent dans son alvéole par ingression (déplacement vers l'intérieur de l'alvéole).
La dent est peu sensible aux percussions.

III.B.c. La luxation extrusive
Il y a un déplacement partiel vertical par égression (déplacement vers l'extérieur de l'alvéole) de la dent de son alvéole.
La dent est alors très mobile.

III.B.d. L'avulsion
C'est la chute totale de la dent hors de son alvéole.
Le patient se présente souvent avec une dent dans sa main ou dans un mouchoir lorsqu'il ne l'a pas perdue.
La cli montre un alvéole vide associé quelques fois de lésions muqueuses ou de fracture alvéolaire.
Le cliché retro-alvéolaire confirme la vacuité alvéolaire.
III.C. Les fractures dentaires
Elles peuvent siéger:
• soit au niveau de la couronne,
• soit au niveau de la racine,
• soit au niveau de la couronne et de la racine.
Une fracture de l'os alvéolaire peut venir compliquer les fractures dentaires.

III.C.a. Les fractures coronaires sans atteinte pulpaire
• La fracture ne touche que l'émail, elle est minime et asymptomatique.
• Si elle touche l'émail et la dentine, la dent est sensible au chaud et au froid.

III.C.b. Les fractures coronaires avec atteinte pulpaire
Le trait de fracture touche la dentine et la pulpe.
• La dent est hypersensible.

III.C.c. Les fractures radiculaires
Elles peuvent siéger au niveau :
• du 1/3 supérieur,
• du 1/3 moyen ou
• du 1/3 inférieur de la racine.
• Si le trait de fracture siège au niveau des 1/3 moyen et inférieur, la dent présente une douleur importante et une mobilité constante.
La radiographie rétro-alvéolaire met en évidence le trait de fracture.
• Si le trait siège au niveau du 1/3 supérieur prés de l'apex, les signes cli s sont plus discrets, la douleur est minime voir absente. Il n y a pas de mobilité.
La radiographie est dans ce cas le seul élément de diagnostic.

IV Examen cli

IV.A. Interrogatoire
Il rassemblera:
• L'identification du patient.
• Les circonstances de survenue de l'accident.
• L'état général. Il convient toujours de rechercher une atteinte générale qui met au second plan le traumatisme dentaire,

• Les antécédents personnels médico-chirurgicaux.

IV.B. Examen exobuccal
Il s'intéressera particulièrement à:
• L'état des téguments à la recherche d'œdème, de plaies ou d'hématome.
• L'état des contours osseux de la face la recherche de fracture osseuse associée.
• La cinétique mandibulaire à la recherche de fracture de la région articulaire.

IV.C. Examen endobuccal
• Examiner la muqueuse buccale â la recherche de plaie, d'hématome, d'oedème ou de saignement.
• Examiner la denture à la recherche de fracture, de mobilité, d'absence ou de déplacements dentaires.
• Examiner les contours osseux à la recherche de mobilité des procès alvéolaires ou d'une perte du rempart alvéolaire.
• Réaliser un test de vitalité pulpaire sur les dents concernées par le traumatisme et sur les dents voisines.

V Examen complémentaire
Il comporte un bilan radiologique obligatoire car lui seul permet un diagnostic précis. Les radiographies les plus utilisées sont: - Les clichés rétro-alvéolaires. — L'orthopantomographie. Les clichés rétro-alvéolaires ont l'avantage d'être réalisés sur place' et donnent des informations suffisantes sur l'état radiculaire et la présence des germes des dents permanentes. L'ortbopantomographie donne une vue ' mble des os maxillaires et des dents. Elle est intéressante dans le cas de fracture alvéolaire ou maxillaire associée.

VI Indications thérapeutiques
VI.A. La contusion
Seul un traitement médical et des consignes d'alimentation (alimentation liquide ou semisolide pendant 1 mois) pourront au mieux aider à lutter contre cette inflammation. Bien que rare, le risque ultime est la mortification dentaire. Le suivi cli est indispensable pour s'assurer de la récupération de la vitalité de la dent et procéder au traitement endodontique en cas de mortification pulpaire.

VI.B. La luxation partielle
Le même suivi thérapeutique que celui de la contusion est envisagé.

VI.C. La luxation intrusive ou ingression
L'abstention thérapeutique et un suivi cli et radiologique de l'évolution de la dent sont envisagés, car la dent peut reprendre sa position normale au bout de quelques semaines. En cas d'échec, un repositionnement chirurgical est préconisé. Dans tous les cas, le suivi devra être régulier pendant les 3 premiers mois afin de déceler une éventuelle mortification de la dent et procéder au traitement endodontique. Chez l'enfant présentant une ingression des dents de lait, l'avulsion dentaire devient nécessaire en raison du traumatisme possible et du risque infectieux que la dent temporaire peut engendrer sur le germe de la dent définitive.

VI.D. La luxation extrusive ou égression dentaire
La dent est repositionnée manuellement dans son alvéole et maintenue à l'aide de moyens de contention pendant 1 semaine. Une alimentation liquide ou semi solide est recommandée pendant toute la durée de contention. Des ATB, des AINS et des bains de bouche snt prescrits. La vitalité pulpaire est contrôlée par des tests cli s.

VI.E. La luxation totale
VI.E.a. Indications

Seules les dents saines seront réimplantées.

VI.E.b. Conditions de conservation de la dent
La dent récupérée doit être maintenue dans du lait ou du sérum physiologique ou de la salive pour assurer Phydratation de3 ligaments dentaires.

VI.E.c. Protocole chirurgical
• Si l'os alvéolaire est intact, il ne faut pas faire de curetage. S'il y a une fracture alvéolaire associée, il faut la réduire. • Les éventuelles plaies muqueuses seront suturées. • Eliminer le caillot sanguin intra-alvéolaire. • La dent est prise par la couronne et réimplantée en douceur dans son alvéole. Il ne faut jamais cureter la surface radiculaire. • Une fois l'occlusion vérifiée, unçontention est mise en place. Elle sera maintenue pendant 1 semaine. Dans le cas de lésions osseuses associées, la contention est de 3 à 4 semaines ou plus. • Une alimentation liquide ou semi solide est recommandée. • Un traitement médical sera prescrit (ATB, AINS, ATS buccaux). • Une prophylaxie antitéta doit être envisagée. Suivi postopératoire • L'ablation des fils de suture. • La dépose de la contention en fonction de la stabilité de la dent et de la cicatrisation osseuse. • Contrôle radiologique. • Contrôle de la vitalité pulpaire et éventuel traitement endodontique.

VII Le cas particulier de l'enfant
La traumatologie dentaire de l'enfant est particulière de part la présence de la denture lactéale et les germes des dents définitives qui imposent des précautions particulières. Il faut savoir que: • Une dent de lait n'est jamais réimplantée. Son repositionnement expose le germe de la dent définitive sous jacente à un risque septique et traumatique. • La perte prématurée ou la luxation d'une dent de lait peut avoir des conséquences sur l'éruption et l'intégrité de la dent définitive sous jacente. C'est pourquoi un suivi régulier de l'enfant est hautement recommandé afin de vérifier l'éruption à terme et la vitalité de la dent définitive. • La mise en place d'un mainteneur d'espace est recommandée à chaque fois qu'il y a une perte prématurée d'une dent de lait. • La réimplantation d'une dent permanente im est possible. • L'enfant victime d'un traumatisme dentaire ou alvéolodentaire doit être suivi jusqu'à éruption totale des dents définitives sur l'arcade.

VIII Les moyens de contention

Plusieurs tech s de contention peuvent être réalisées en cas de traumatismes dento-alvéolaires ou (lentaires simples. Dans le cas de traumatismes dento-alvéolaires, il est préférable d'utiliser la contention par fils métalliques ou par arc qui immobiliseront cl nts et os en même temps. Pour les traumatismes dentaires isolés la contention t s'obtenir par: • fil métallique ou ligature : ligature en eneile, ligature en berceau... • utilisation de fil de contention mainte ‘ u au composite. Tech très peu traumatisante qui trouve toute dication particulièrement si le traumatisme est minime. • les grilles de contention métalliques palatines maintenues au composite.

IX CONCLUSION
Les traumatismes dentaires sont relativement rares. Leur diagnostic est facile et leur prise en charge précoce et correcte évite des complications infectieuses ou même kyti.ques et des troubles notamment esthétiques.