Allergie et toxicité



I INTRODUCTION
Le problème de l'allergie doit être évoqué à chaque consultation d'odontostomatologie.
Quand l'anamnèse révèle un antécédent allergique, celui-ci doit être considéré comme effectif jusqu'à preuve du contraire.
-€Certains patients signalent parfois une allergie à une substance que nous utilisons souvent au cabinet dentaire : l'anesthésique local.
-€D'autres évoquent une éventuelle réaction à certains produits ou médicaments prescrits.
-€D'autres encore révèlent qu'ils sont asthmatiques, dans ce cas il s'agit souvent de patients multi-allergiques.
Dans les manifestations allergiques on distingue :

1. LES MANIFESTATIONS AIGUËS
€€€• Cutanéo-muqueuses :
€€€ - le rush érythémateux ;
€€€- l'urticaire ;
€€€- L'oedème.
€€€• Respiratoires : de la gène respiratoire à l'arrêt respiratoire et cardiaque.
€€€• Le choc anaphylactique : c'est une réaction grave traduite par un coma, une cyanose, une chute de la tension artérielle aboutissant au collapsus cardio-vasculaire.

2. LES MANIFESTATIONS SUBAIGUES ET CHRO S
€€€• L'eczéma péribuccal (lèvres).
€€€• Les glossites réactionnelles (langue).
€€€• Les parotidites allergiques.
€€€• Les stomatites (muqueuse buccale).
€€€• Les dermatoses érythémato-vésiculeuses et érythémato-papuleuses (face).
Les allergènes responsables sont retrouvés parmi les aliments et colorants alimentaires, les médicaments, les cosmétiques, les prothèses, les amalgames, les produits d'hygiène buccale (bains de bouche) et de soins dentaires.
Le diagnostic différentiel de l'allergie se fera avec les irritations locales et les accidents toxiques
ainsi que les malaises vagaux.

II DEFINITIONS

II.A. ALLERGIE
Ce terme désigne une réaction anormale, inadaptée, exagérée et excessive du système immunitaire d'un individu « sensibilisé » par une substance lorsque celle-ci est réintroduite dans son organisme.
Cette réaction anormale et spécifique de l'organisme se fait au contact d'une substance étrangère dite antigène (Ag) ou allergène (Alg).

II.B. TOXICITE
Est la propriété d'une substance capable de provoquer des troubles chez un être vivant. On parle d'une substance toxique lorsqu'une faible quantité de cette substance est considérée comme une dose nocive voire mortelle.

II.C. INTOLERANCE
Désigne toutes les réactions opposées par certains sujets à un agent extérieur toléré par la plupart des autres individus.
Ces réactions peuvent être généralisées (fièvre, vomissement, diarrhée) ou localisées à un organe ou un tissu (ictère, urticaire, néphrite...), elles sont souvent liées à une anomalie enzymatique d'origine génétique présente chez le malade et qui perturbe le métabolisme du médicament en cause.
Prés de 15% des patients ont une intolérance médicamenteuse, mais l'origine immunologique est rarement démontrée.

III RAPPEL ET CLASSIFICATION DES REACTIONS ALLERGIQUES :
Le système immunitaire permet aux espèces évoluées de se protéger contre les agents pathogènes étrangers (virus, bactéries, champignons, cellules tumorales).
Il est constitué d'organes et de cellules lymphoïdes diverses qui peuvent échanger des messages et coopérer.
L'antigène (Ag) est la substance étrangère à l'organisme qui déclenche la réaction immunitaire; si cette réaction est exagérée ou inappropriée l'Ag est appelé allergène (Alg).
L'anticorps (Ac) est la substance produite par l'organisme mis au contact de l'Ag.
L'organisme a deux manières de répondre au contact d'un Ag : immunité humorale (production d'Ac), et immunité cellulaire (sensibilisation de certaines cellules telles les lymphocytes).
Dans le phénomène de l'allergie, la réaction allergique ne se produit pas lors du premier contact avec la substance responsable, ce premier contact permettant à l'organisme de faire connaissance avec cette
substance et de développer une immunité vis à vis d'elle.
La réaction allergique se produira lors des contacts ultérieurs.
On parle de réaction d'“hypersensibilité”.

IV MECANISME
Les avants postes de notre défense immunitaire se trouvent principalement là où le corps entre en contact avec l'extérieur: peau, muqueuses (digestive, nasale, conjonctivale et bronchique). Ces muqueuses contiennent des globules blancs (macrophages et lymphocytes); le mécanisme de l'allergie se passe en 2 temps:

1. une reconnaissance de l'Alg par les macrophages, c'est la phase de sensibilisation;
2. une réaction contre cet Alg par les lymphocytes et les mastocytes, c'est la réaction d'hypersensibilité.
Pour développer une allergie il faut avoir un terrain prédisposé ou génétiquement déterminé ou héréditaire, ce terrain est dit atopique; il se manifeste par différents symptômes: eczéma, rhinite, asthme, urticaire.

IV.A. LA PHASE DE SENSIBILISATION
Quand l'Alg arrive dans les voies respiratoires il est identifié par les macrophages qui avertissent les lymphocytes: les lymphocytes T auxiliaires reconnaissent l'Alg donnant des lymphocytes-mémoiressensibilisés (LTMS) qui à leur tour informent les lymphocytes B, cette information se fait grâce à des médiateurs chimiques appelés cytokines ou lymphokines.
Les LB activés, sécrètent des Ac ou immunoglobulines (IgE) qui circulent vite dans le corps via le sang et vont aller se fixer sur les mastocytes qui se trouvent en grand nombre dans la peau et les muqueuses.
Les LT ne sécrètent pas d'Ac à cette phase mais gardent la mémoire de l'Ag sur une durée très
longue. A ce moment le corps est sensibilisé et est prêt à riposter à toute nouvelle intrusion de l'Alg.

IV.B. LA REACTION ALLERGIQUE
Quand l'Alg réapparait à l'occasion d'un nouveau contact, il est reçu par les Ac IgE présents sur les mastocytes, ce qui provoque leur dégranulation et la libération de l'histamine ou d'autres médiateurs chimiques.
En se répandant dans le sang, ces médiateurs dilatent les vaisseaux et augmentent leur perméabilité (diapédèse), ce qui permet au sérum de s'infiltrer sous le derme et provoquer l'oedème (l'urticaire) et le bronchospasme.

Les réactions d'hypersensibilité sont classées en 4 types:
€€€• Réactions de type 1 : réactions immédiates.
• Réactions de type 2 : réactions cytotoxiques.
€€€• Réactions de type 3 : réactions à immuns complexes.
€€€• Réactions de type 4 : réactions retardées.

IV.B.a. REACTION IMMEDIATE OU REACTION D'HYPERSENSIBILITE DE TYPE 1
Elle survient quelques minutes après l'introduction de l'allergène sensibilisant dans l'organisme.
L'Alg s'associe aux Ac de certaines cellules sanguines (polynucléaires basophiles) ou tissulaires (mastocytes) provoquant la libération de substances(histamine, quinines, leucotriènes) qui seront responsables des symptômes cli s aigus suivants:

- choc anaphylactique (hypotension grave qui aboutit au collapsus cardiovasculaire) ;
- oedème de Quinck ou angio-oedème (réaction localisée au niveau de la face et des voies respiratoires >) ;
- eczéma ;
- urticaire (lésions prurigineuses plus ou moins diffuses) ;
- prurit ;
- gène respiratoire, bronchospasme.

IV.B.b. REACTION CYTOTOXIQUE OU CYTOLYTIQUE OU REACTION DE TYPE 2
Elle est provoquée par les anticorps cytotoxiques IgG et IgM.
Les antigènes sont représentés par les cellules qui ne sont plus tolérées par l'organisme.
Celui ci produit alors des auto- anticorps contre ces antigènes.
Le mécanisme est le suivant : l'antigène se fixe sur la cellule cible puis l'anticorps circulant s'unit à l'antigène entraînant la destruction de cette cellule par phagocytose, cytotoxicité et cytolyse.
Ce type de réaction correspond aux réactions transfusionnelles, à l'incompatibilité foetomaternelle, aux anémies hémolytiques, au pemphigus

IV.B.c. Réaction D'HYPERSENSIBILITE SEMI-TARDIVE OU REACTION DE TYPE 3
Elle survient 5 à 8h après l'introduction de l'antigène dans l'organisme.
Si la production des anticorps est équivalente à celle des antigènes le complexe immun précipite (Ag et Ac se neutralisent).
S'il y a excès quantitatif de l'un ou de l'autre, les complexes vont circuler et se fixer sur la paroi des petits vaisseaux entraînant la libération des facteurs d 'agégation plaquettaire.
Ce type de réactions correspond aux vascularites, glomérulonéphrites, les maladies à complexes immuns ou maladies auto-immunes.

IV.B.d. REACTION D'HYPERSENSIBILITE RETARDEE OU REACTION DE TYPE 4
C'est une réaction à médiation cellulaire retardée responsable de dermatoses allergiques
consécutives au contact de la peau avec certaines matières.
Elles sont très courantes.
Les réactions surviennent 24 à 72 h après l'exposition à l'allergène et sont responsables de l'eczéma, de certaines allergies médicamenteuses, du rejet des greffes.
La gravité des symptômes dépend de la quantité d'allergènes, des médiateurs cellulaires libérés, de la sensibilité des sujets et de la voie de pénétration de l'allergène.

IV.C. LES PRINCIPAUX ALLERGENES EN STOMATOLOGIE
Les allergènes sont nombreux et peuvent agir sur la peau, la muqueuse, les glandes salivaires et les ganglions lymphatiques. Les produits les plus allergé s en pratique odontostomatologique sont :

IV.C.a. LES ANESTHESIQUES LOCAUX (AL)
Il s'agit notamment des AL à fonction ester (procaine et tétracaïne).
Heureusement que les AL de type amino-amide (xylocaïne, prilocaine et mépivacaine) ont
largement remplacé ceux à fonction ester. De ce fait, les réactions allergiques aux amides sont rares voire rarissimes (estimées à 0,7%) :
A ce sujet, un travail réalisé au service américain d'allergologie-asthmologie en 2002, étudiant les accidents engendrés par l'emploi d'AL, a montré: sur un échantillon de 5018 sujets, u ment 0,5% ont présenté des accidents parmi lesquels on a recensé un accident toxique lié à la tech et quelques cas de malaise vagal mais aucun accident allergique.
Cependant les adjuvants ou excipients ont été incriminés dans les rares cas d'allergie observés à l'AL en pratique dentaire: les parahydroxybenzoates de méthyle et de propyl (conservateurs) sont très allergisants; quant aux métabisulfites de sodium (antioxydants), ils peuvent engendrer des signes d'intolérance avec choc anaphylactique et bronchospasme.
Les sujets les plus particulièrement exposés sont les asthmatiques allergiques dont 4 à 8% sont sensibles aux sulfites, et les sujets présentant un syndrome de Fernand (asthme+polypose nasosinusienne et intolérance à l'aspirine).

IV.C.b. LE MERCURE, LES ALLIAGES D'ARGENT ET AUTRES METAUX
Le mercure peut être responsable de phénomènes allergiques à type d'oedème de Quinck d'urticaire ou d’eczéma.
Le palladium et l'indium rentrent dans la composition moderne des amalgames et ont un pouvoir stabilisant.
L’étain, le cuivre, le zinc sont des métaux à faible pouvoir allergé .

IV.C.c. LE NICKEL, LE CHROME, L'ARGENT, LE COBALT
Ces métaux rentrent dans la constitution des tenons dentaires et des éléments prothétiques aussi bien en prothèse conjointe qu'adjointe.
Ce sont surtout les prothèses adjointes qui provoquent des réactions allergiques de contact.
Le nickel est le plus incriminé et le plus répandu dans les réactions allergiques chez 20% de la population féminine.
Il est de moins en moins utilisé dans les alliages proposés dans la confection des plaques et des éléments coulés.

IV.C.d. LE LIQUIDE MONOMERE DES RESINES
La polymérisation à froid ou à une température d'ébullition insuffisante est responsable de la présence du liquide monomère dans la prothèse.
Pour éliminer cet excès il faut laisser séjourner la prothèse pendant 24 h à température ambiante.

IV.C.e. LES RESINES COLOREES
Peuvent être allergisantes :
La résine incolore rend de grands services quand l'allergène est le colorant, sinon on utilise les plaques métalliques ou les plaques-bases en résine recouvertes d'enduits siliconés provisoires ou définitifs.

IV.C.f. LES PRODUITS DESINFECTANTS
Il s'agit des halogènes iodés et bromés, l'oxyde de zinc-eugénol, la pâte de Robin, les phénols et les formols, l'anhydride arsénieux.
Les cônes alvéolaires à base d'antibiotiques ont été signalés dans des réactions allergiques.

IV.C.g. LE LATEX : GANTS ET DOIGTIERS, DRAINS, PANSEMENTS ADHESIFS, COINS DENTAIRES ET DIGUE :

Les allergies au latex peuvent être de type immédiat ou retardé.
La fréquence des sensibilisations au latex parmi le personnel de santé varie entre 3 et 15% (le port de gants en latex poudrés représente le facteur de risque le plus important de déclenchement d'une allergie surtout des voies respiratoires).
L'allergie de type 1 peut être déclenchée par contact direct avec la peau ou les muqueuses, pénétration orale ou respiratoire dans la circulation sanguine.
On distingue les allergies touchant les porteurs de gants, celle aux particules de latex aéroportées et celles des patients qui lors du contact avec les gants du chirurgien dentiste peuvent présenter des réactions locales et systémiques: urticaire localisée associant démangeaisons, érythème, papules ou enflure diffuse de la peau; les Alg du latex libérés par la sueur peuvent pénétrer dans la peau par les follicules et être ensuite disséminés dans l'organisme par le flux sanguin et c'est pourquoi on peut observer des urticaires généralisées avec congestion labiale et muqueuse.
Des chocs anaphylactiques potentiellement mortels ont été recensés associant effondrement tensionnel et arrêt cardiorespiratoire. Rarement le latex peut être à l'origine d'un eczéma de contact.

IV.C.h. CERTAINS MEDICAMENTS PRESCRITS :
L’aspirine, les sulfamides, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les pénicillines, la streptomycine, l'alpha-chymotrypsine.

IV.D. DIAGNOSTIC
Le diagnostic des allergies repose sur l'anamnèse, l'examen cli , les tests cutanés et certaines yses biologiques (éosinophilie, IgE totales et spécifiques de l'Ag).
Eléments du diagnostic:
IV.D.a. L'ANAMNESE
Révèle les antécédents personnels et familiaux du malade, ses habitudes de vie essayant de déceler une allergie médicamenteuse, une spasmophilie et des facteurs qui concourent à la libération de l'histamine et de ses dérivés.
Certains malades nous signalent une allergie à l'anesthésique local. Il faut les soumettre à des tests d'allergie en injectant en sous-cutané une très faible dose.

IV.D.b. LA CLI
L'évolution et surtout la récidive des manifestations cli s lors de l'exposition au supposé allergène et la guérison lors de son éviction sont des éléments importants pour le diagnostic cli .

IV.D.c. LES TESTS
Le diagnostic est étayé par des investigations para cli s et des tests cutanés :

1 LES TESTS HUMORAUX

a. La recherche des éosinophiles sanguins
La FNS montre une hyperéosinophilie dans 70% des cas d’allergie.

b. Le dosage des IgE spécifiques
Peut être demandé en 1ère intention ou indiqué à titre de confirmation des résultats des tests cutanés. Taux d'IgE > 200 U chez l'allergique.

2 LES TESTS CUTANES
a. Le patch test ou épidermo-réaction

Il consiste à déposer sur l'épiderme une goutte du supposé allergène puis dela recouvrir d'un timbre hypoallergé maintenu en place pendant 48h.
La lecture se fait dans l'heure qui suit le retrait.
- Si le test est positif une réaction eczémateuse apparaît.
Cette tech permet de détecter une allergie de contact.

b. Le pick test
Il consiste à déposer l'allergène sur la peau puis de la piquer avec un vaccinostyle pour faire pénétrer le produit en intradermique.
Cette tech est plus fiable que la précédente.
La lecture en 15 à 20 mn mesure la papule et l'érythème apparus en cas de réactions allergiques.

c. LA CUTI-REACTION
A l'aide d'un vaccinostyle on pratique sur la peau une égratignure superficielle non hémorragique intéressant seulement l'épiderme.
Quelques centimètres plus loin on réalise la même incision avec un vaccinostyle imprégné de l'allergène. Le test est dit positif si l'on observe une rougeur au niveau de la 2ème scarification.

d. L’INTRADERMO-REACTION :
Une injection intradermique de l'allergène est réalisée à l'aide d'une seringue.
Le test est dit positif s'il y a apparition de la triade de Lewis qui associe: papules blanches oedémateuses, érythème et prurit.
Le résultat peut être lu rapidement (20mn après), il peut être semi-retardé (6 à 12 h après) ou retardé (48 à 72 h après).
Cette tech est utilisée pour détecter une allergie à l'anesthésique local en injectant 0,05 ml de xylocaïne à 1% sans vasoconstricteur en intradermique.

NB: ces tests doivent être entrepris par un spécialiste en allergolgie.

IV.E. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il est important de distinguer une réaction allergique d'un autre genre de réaction comme :
€€€• L'accident toxique qui se manifeste par la crise convulsive,
€€€• L'accident vagal (lipothymie, syncope)
€€€• La réaction d'intolérance (vomissement, diarrhée, douleur abdominale).

IV.F. TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS ALLERGIQUES
Ce traitement repose sur les médicaments d'urgence suivants:
1. Antihistami s oraux à effet rapide pour bloquer l'effet de l'histamine;
2. Corticostéroides pour traiter l'inflammation et résorber les oedèmes;
3. L'adrénaline pour traiter le choc anaphylactique (ce produit accélère le poul et contracte les
vaisseaux ce qui permet de rétablir une tension artérielle qui aurait chuté).

V TOXICITE
La notion de toxicité est à différencier de la notion d’allergie.
Un accident toxique est une manifestation de surdosage liée à une concentration plasmatique élevée du produit.
Cette élévation est favorisée par les facteurs suivants :
1 anomalies du métabolisme: toxicité proportionnelle au dysfonctionnement hépatique ou rénal
(insuffisances rénale et hépatique, cirrhose).
2 anomalies de distribution tissulaire ;
3 anomalies des protéines plasmatiques ;
4 l'acidose métabolique qui augmente la forme libre du produit ;
5 injection en milieu inflammatoire ou injections répétées du produit sans vasoconstricteur favorisent la propagation rapide.
En pratique dentaire le seul produit posant un problème de posologie est d'AL : substance active injectée dans des tissus mous richement vascularisés ; sa toxicité dépend des facteurs déjà cités.

Les accidents allergiques liés aux amides sont exceptionnels.

Les accidents de surdosage sont beaucoup plus fréquents, consécutifs à:
€€€• L'administration d'une dose trop élevée
€€€• et d'un passage trop rapide dans la circulation sanguine.

Ils se traduisent par:
€€€• signes subjectifs : paresthésie, céphalées, malaise, nausées, troubles visuels, pâleur.
€€€• troubles cardiovasculaires: chute de la pression artérielle et collapsus, troubles du rythme, arrêt cardiaque.
€€€• Troubles neurologiques: convulsions localisées puis généralisées, exceptionnellement, arrêt respiratoire.

Conduite-à-tenir: administration d'une benzodiazépine injectable (diazépam).

- Chez un sain il est connu qu'il ne faut pas dépasser 8 carpules à 3 %, 12 carpules à 2 % et 18 carpules à 1% si les règles d'infiltration sont respectées.
- Un médicament prescrit couramment par le chirurgien dentiste: le paracétamol est un produit dont la toxicité est prévisible ; la dose thérapeutique de 3g/j ne doit pas être dépassée car à forte dose ce produit est responsable d'hépatite cytolytique souvent associée à une insuffisance rénale aigue. Le paracétamol est transformé en métabolite toxique par le même cytochrome P450 que l'éthanol (toxicité accrue chez l'éthylique)

VI L'INTOLERANCE
L'intolérance est une pathologie métabolique liée à une anomalie enzymatique.
Elle est différente des réactions dues au surdosage et aux effets indésirables des médicaments qui sont observés de façon régulière.
Dans ce cas, le malade ne tolère pas certaines substances car il ne possède pas l'équipement enzymatique nécessaire à la métabolisation de ces substances.

NB/ un malade intolérant peut présenter une réaction allergique notamment un choc anaphylactique.

VII CONCLUSION
L'odontostomatologiste doit accueillir son patient dans les meilleures conditions de sécurité, lui assurer une bonne prise en charge en évitant de la meilleure façon possible les incidents et accidents qui peuvent survenir au cours des soins prodigués.
Les accidents allergiques existent même s'ils sont rares.
Le praticien doit connaître ces complications afin de pouvoir les prévenir et les traiter.
Une anamnèse complète et soigneuse est indispensable avant tout acte.
- Si le patient signale un terrain atopique ou une réaction allergique antérieure, le praticien l'orientera vers l'allergologue pour une exploration approfondie.
A la survenue du moindre symptôme d'une réaction allergique le praticien doit être prêt à parer à la situation en disposant des produits et du matériel nécessaires pour faire face à ces états en attendant que le malade soit pris en charge par un service spécialisé (antihistami s, corticoïdes, broncho-dilatateurs, sérum glucosé, Diazépam, seringues...).
La confusion entre accident allergique aigu et certains oedèmes locaux de type traumatique est de constatation fréquente ainsi que la confusion entre accident allergique et malaise vagal.
Le praticien ne doit pas tomber dans ce piège.
Enfin, éviter d'attribuer à un anesthésique local une réaction allergique aigue typique survenant lors des soins voire même lorsque le patient a quitté le cabinet et qui est en réalité déterminée par la prise par le patient d'un antalgique ou anti-inflammatoire banals.