RADIOTHERAPIE DES CANCERS



I HISTORIQUE
L'emission des rayonnements X en Laboratoire fut découverte par le physicien Allemand Rontgen en 1895.
Quelques mois plus tard elle etait appliquée aux premieres radiographies en Europe et aux USA, en meme
temps que l'on envisageait l'utilisation therapeutique de ces rayonnements.
En 1896, le physicien francais Henri Becquen decouvrit la radioactivité d'une substance chimique appelee radioelement ou radio-isotope, en l'occurrence l'uranium naturel.
En 1898, les physiciens francais Pierre et Marie Curie decouvrirent un autre radioelement le radium dont l'activite therapeutique commenca des 1901.
Malgre l'interet de cette tech , les effets indésirables en limiterent les indications jusqu'en 1930 (Marie Curie est decedee en 1934 victime des effets du rayonnement sur lequel elle a longtemps travaille).
Actuellement, les tech s modernes de radiotherapie, apparues des 1950, delaissent les appareils a rayonnement X classiques au profit des appareils modernes à haute énergie et remplacent les radioelements naturels par des radioelements artificiels fabriques artificiellement par bombardement de noyaux atomiques stables par des faisceaux de particules ; le noyau en se desintegrant emet soit un rayonnement electromagnetique X ou gamma soit ion rayonnement constitue de particules (electrons, protons, neutrons).

II DEFINITION
La radiotherapie qu'elle soit exclusive ou associee a la chirurgie represente l'une des principales armes thérapeutiques des cancers de la cavite buccale.
Il s'agit d'un traitement locoregional utilisant les radiations ou rayonnements ionisants pour detruire les tissus cancereux.
La cible principale des rayons est l'ADN coutenu dans le noyau des cellules tumorales: destruction des structures chromosomiques responsables de la division cellulaire en modifiant l'equilibre electrique des atomes moleculaires entrainant ainsi la destruction des cellules tumorales.
Un rayonnement ionisant est un flux de particules en mouvement capables de creer des ions dans les tissus qu'ils traversent.
Les radiations ionisantes, utilisees de nos jours, sont essentiellement les photons et les electrons.

III LES PRINCIPALES TECH S UTILISEE
On distingue 3 grandes tech s de radiotherapie

III.A.Radiothérapie externe
Ensemble des tech s utilisant une source de rayons situee a l'exterieur du malade, a une certaine distance de lui.
Il peut s'agir d'une bombe au cobalt ou d'un accelerateur de particules.

III.B.Curiethérapie ou brachythérapie
Emploi de sources radioactives scellees, contenant de l'iridium ou du cesium, placees lois d'une intervention dans les tissus tumoraux ou dans une cavite naturelle.

III.C.Radiothérapie métabolique
Emploi de sources radioactives, injectables, non scellees, qui vont se fixer, grace a leur metabolisme sur les cellules cibles:
-€Iode 131 (cancers de la thyroide),
-€Phosphore 32 (maladie de 'Vaquez)
-€Strontium 89 et le Samarium 153 (metatases osseuses).

III.D.La protonthérapie et neutronthérapie
Elles sont peu pratiquees: elles necessitent un materiel sophistique, une equipe de physiciens
specialises et exigent le transport des patients aurores d'installations nucleaires specialement
equipees.

IV LE TELECOBALT
Sa mise au point a permis a la radiotherapie, depuis les annees 1970, de devenir plus efficace et mieux toleree.
La source de cobalt 60 radioactif est contenue dans une sphere de Tungstene d'ou le nom de bombe au cobalt; dans cette sphere est amenage un c ou collimateur par lequel sort un faisceau de rayons Gamma de hau ergie atteignant 1.25 MeV (megaelectronvolt) pour detruire les tissus tumoraux profonds.
Les rayons gamma ont un rendement de 50 % a 10 cm sous la peau.
La dose maximale n'est pas distribuee a l'epiderme mais a 5mm sous la surface de epiderme d'ou la diminution tres importante des brulures cutanees.
Avec cette tech , l'os ne represente plus un ecr a diffusion des rayons.

• La cobaltothérapie
Est la tech la plus utilisee car elle permet d'epargner d'avantsage la peau et d'obtenir un meilleur rendement en profondeur et une plus grande homogeneite du rayonnement indiquee dans le traitement de base des tumeurs relativement superficielles ou serin profondes soit a titre exclusif pour des tumeurs radiosensibles inoperables ou bien en complement de la chirurgie ou de la chimiotherapie dans des protocoles complexes decides en consultation pluridisciplinaire.

V LES ACCELERATEURS DE PARTICULES
Ce sont des instruments qui utilisent des champs electriques et/ou magnetiques pour amener particules (electrons, neutrons ou protons) chargees electriquement a des vitesses elevees: ils commu de l'energie aux particules.
On a distingue deux grandes categories :

V.A.Accélérateur linéaire
Source d'electrons situee a l'extremite d'une section acceleratrice, sous vide: les electrons sont acceleres par une onde de haute frequence generee par un klystron ou un magnetron.
Ils acquierent ainsi une energie tres elevee.
Les gros accelerateurs emettent des rayons X de 10 a 25 MV n'entrainant plus de reaction cutanee et ont un rendement de 50% a 20 cm environ sous la peau.

V.B.Bêtatron
Source d'electrons de hau ergie pouvant atteindre 300 Mev.

V.C.Accélérateurs circulaires
Developpes afin d'obtenir des collisions de particules a des energies plus elevees :
— En premier, il y a eu les cyclotrons (emetant des neutrons).
— Le cyclotron a champ azimutal varie et le synchrocyclotron (emettant des protons).
— Pour atteindre de tres hautes energies, il a fallu concevoir une nouvelle categorie d'accelerateurs circulaires : les synchrotrons.
Beaucoup plus grands que les cyclotrons, ils peuvent accelerer protons et electrons a des energies jamais atteintes par leurs predecesseurs.
Plusieurs variantes existent et ils se distinguent surtout par le type de particules qu'ils accelerent (protons ou electrons).
Ils sont encore tres utilises de nos jours, surtout en recherche fondamentale.
L'acceleration des particules est un domaine de recherche bien actif.
Afin de parvenir a accelerer des particules a des energies superieures, les scientifiques devront innover pour concevoir des accelerateurs plus performants a un cout inferieur avec des dimensions moins importantes.
Avec le developpement de nouvelles technologies, comme les aimants supraconducteurs et l'informatique, il sera possible de concevoir et de simuler des collisions avec plus de precisions, pour parvenir a elaborer des accelerateurs encore plus puissants.

VI Curiethérapie ou brachythérapie u radiothérapie par implants
La curietherapie moderne se fait grace a la fabrication de radioelements artificiels comme le cesium 137 et surtout l'iridium 192.
Ces radioelements artificiels ont permis le developpement des tech de preparation non radioactive et ont simplifie les conditions de radioprotection.

Des rayons Gamma sont emis par des sources radioactives scellees introduites dans l'organisme: au de la tumeur afin d'y detruire les cellules tumorales.
Il s'agit d'aiguilles d'iridium 192, d'or 198, de cesium 137 ou d'iode 125 implantees dans le tissu tumoral.
distribuees sur toute la surface cible et laissees en place pendant 2 a 6j an bout desquels les sources radioactives sont retirees.
Chaque aiguille delivre environ 0,05 Gy a 1cm de distance.
La somme des aiguilles doit delivrer une dose tumoricide suffisante pendant la duree du traitement qui doit avoir lieu dans une chambre speciale isolee (10gy/j).
La curietherapie s'adresse ma tumeurs de petit volume aux contours precis et facilement accessibles.

VI.A.Tech s actuelles de curiethérapie
Actuellement, il existe 3 methodes de curietherapie ou de brachytherapie

VI.A.a.Curiethérapie interstitielle (ou endo-curiethérapie ou curiepuncture)
Aiguilles mises en place dans les tissus eux-memes.
Les tumeurs de la sphere ORL sont traitees par des fils d'iridium introduits a l'interieur de fines tubulures de plastique ou d'aiguilles metalliques creuses prealablement placees sous anesthesie locale ou generale au de la tumeur ; les tubulures sont reliees a un systeme de stockage qui delivre les sources de rayons, ce systeme est appele curietron.
Indication: cancers des levres.
Contre-indication: tumeurs osseuses (risque d osteoradionecrose).

VI.A.b.Curiethérapie endocavitaire ou plésio-curiethérapie
Tubes mis dans des cavites naturelles.
Modalite employee en gynecologie.

VI.A.c.Implants permanents
Capsules de radar laisse a demeure dans les tissus.

VI.B.Curiethérapie à haut débit
Iridium 192, fil metallique ou grains (periode radioactive: 74j) renouvele tous les 2 mois environ.

VI.C.Curiethérapie à bas débit de dose
- Cesium 137 (gynecologie);
- Iridium 192 (autres localisations).

VI.D.Curiethérapie à très bas débit de dose
Privilegie le rapport dose tolerance/dose tumoricide et s'effectue avec des fils d'iridium.
Cette tech implique une hospitalisation en milieu radio protege.

VI.E.Tech du chargement différé
Miniaturisation des sources radioactives permettant une application tres precise, evitant surdosages et sous dosages.
Radioprotection amelioree et simplifiee.
Indication: dans les cancers de la base de la langue.
Mise en oeuvre necessitant une hospitalisation, souvent une anesthesie generale ou une anesthesie locale.

Application realisee en 2 temps:
- Dans un premier temps: on place un ou plusieurs vecteurs creux inactifs:
Un tube plastique ou une aiguille vectrice.
Dans certains cas la mise en place des tubes plastiques se fait au cours d'une intervention
chirurgicale permettant d'aborder directement la tumeur.
- Dans un deuxième temps, on introduit dans les vecteurs les sources radioactives dont longueur est adaptee au volume cible que Von desire irradier.

VII Doses de radioactivité
La dose administree est la quantite d'energie distribuee dans les tissus par rayonnement.
Cet ergie entraine des phenomenes qui aboutissent a la mort cellulaire.
Elle est quantifiee avec precision.
La dose se mesure et se calcule a l'aide de detecteurs ou dosimetres.

• L'unité de dose
L'unite de dose est le Gray (Gy) qui a supplante le Rad utilise autrefois.
1 Gy represente une energie d'1 Joule (J) absorbe dans 1 kg de matiere.
1 Gray, represente une quantite d'energie extremement importante pour les tissus vivants:
— 5 Gy en irradiation corporelle totale = la dose letale 50 chez l'homme.
— une dose letale 50: une dose qui entraine 50% de deces en 15j.
— Par comparaison, ces memes 5 Gy n'elevent la temperature d'un litre d'eau que de 0,0018°.

VIII COMMENT AGIT LA RADIOTHERAPIE
VIII.A.La mort cellulaire
Action biologique cible principale des radiations: alterations de l'ADN, cible principale des radiations:

VIII.A.a.Par une modification de structure de l'ADN
La cellule ne peut plus se diviser, elle meurt.
De ce fait, seules les cellules qui se divisent sont radiosensibles, Les neurones, les hematies, les leucocytes sont radioresistans.

VIII.A.b.Par des doubles cassures de l'ADN
Doubles cassures survenant sur les 2 brins de la molecule d'ADN, responsables de la mort cellulaire par necrose.

VIII.A.c.Par d'autres moyens
Les rayonnements peuvent activer ou inhiber certains genes (p53). La mort cellulaire radio-induite peut egalement se produire par apoptose (mort programmee de la cellule par fragmentation de l'ADN).

VIII.A.d.Les autres paramètres
Les cellules irradiees peuvent reparer certaines lesions de leur ADN, grace a des mecanismes enzymatiques.
Cette restauration s'effectue de facon plus satisfaisante pour les cellules saines que pour les cellules cancereuses.
C'est la raison pour laquelle on fractionne l'irradiation en plusieurs seances afin d'obtenir un effet differentiel maximal entre tissu sain et tissu cancereux.
En presence d'02, une meme dose d'irradiation tue 3 fois plus de cellules qu'en son absence.
Il suffit qu'il existe dans une tumeur un faible pourcentage de cellules faiblement oxygenees ou hypoxiques„ pour les rendre peu radiosensibles.
Il existe aussi, dans la majorite des tumeurs, un double volume cible : la peripherie bien oxygenee et le centre plus ou moins necrotique et ratio resistant, necessitant un surdosage focalise pour etre sterilise.

VIII.B.Radiosensibilité
Tout tissu est constitue 2 compartiments:
Compartiment differencie assurant la fonction du tissu : tres peu ou pas radiosensible Le compartiment germinatif garantissant le renouvellement des cellules : c'est le seul a etre radiosensible.
Mais l'effet tissulaire observe depend de la vitesse de renouvellement du compartiment differencie.
Dans le cas du tissu sanguin compose de 2 compartiments anatomiquement separes : le sang et la moelle osseuse rouge hematopoietique (MORH) :
L'irradiation du sang ne modifie pas la FNS, celle de la MORH aboutit en 48h a une moelle deserte par perte de capacite de division des cellules germinatives.
Les consequences pour le sang peripherique sont variables:
Au bout de 3 jours, les leucocyte arrivent au terme de leur vie normale.
Il apparait une leucopenie car il n'y a plus de cellules jeunes pour remplacer les leucocytes elimines naturellement.
Au bout de 4 jours, les plaquettes arrivent au terme de leur vie normale. Il s'ensuit la thrombopenie.
A l'inverse, les hematies ont une duree de vie de 120 j et l'anemie se manifeste rarement, car la moelle a le temps de restaurer ses lesions.

IX Indications de la radiothérapie
L'irradiation d'une tumeur de la cavite buccale s'adresse a la fois a des structures peu profondes (la tumeur) et a d'autres structures plus superficielles (aires ganglionnaires).
Donc en terme d'energie seront preferes les photons du cobalt 60 ou ceux issus d'un accelerateur atteignant 6 Mev.
Les complements au niveau d'un reliquat ganglionnaire font appel aux accelerateurs d'energie appropriee a l’epaisseur que l'on veut traiter afin d'epargner les tissus sains situes plus en profondeur.
Les sarcomes sont plus radiosensibles que les carcinomes.
Dans les carcinomes: les formes bourgeonnantes sont plus radiosensibles que le formes infiltrantes ou ulcerees.
Histologiquement: Les formes indifferenciee sont plus radiosensibles que les formes differenciees.

NB/
Tumeur bien differenciee: tumeur faite de de cellules rappelant leur tissu d'origine.
Tumeur indifferenciee: tumeur ayant perdu la differenciation cellulaire morphologique et/ou fonctionnelle.

• Indication de la curiethérapie interstitielle par iridium 192 avec protection plombée de la mandibule
- Tumeurs infiltrantes ou ulcerees dont le diametre atteint 4cm: T2, a condition que les aiguilles soient situees au minimum a 0.5cm de la mandibule pour hanter les risques d'osteoradionecrose secondaire.
- Grosses tumeurs sans envahissement ganglionnaire malaire, en postoperatoire

X Indication de la radiothérapie externe
-€Peut etre exclusive dans les T2 a diametre > 3cm, T3 et T4: on parle de radiotherapie conservatrice.
-€Ou postoperatoire selon le compte rendu anatomopathologique.
-€Ou en complement d'une exere complete ou limite pour diminuer les risques de recidive locale et augmenter les chances de survie, mais le traitement doit se situer le plus tot apres la chirurgie pour etre efficace et si possible dans les 15 jours suivants.
-€En postoperatoire pour les tumeurs du planchet a dose > 60gy: On obtient un taux eleve de controle local ; mais avec la meme dose, les tumeurs de langue mobile paraissent plus difficiles a controler.
-€Aires ganglionnaires: les indications varient selon les ecoles et en fonction du siege de la tumeur primitive, de sa taille et des donnees du curage ganglionnaire.
A l'heure actuelle:
On considere que l'irradiation ne se justifie pas en cas d'un curage < O et ne peut etre indiquee qu'apres un curage > 0 car elle semble favoriser l'apparition plus precoce de metastases car les circuits lymphatiques irradies ne peuvent se reconstituer.

X.A.Radiothérapie curative
L'objectif est de freiner, au prix d'un traitement court et peu agressif, l'evolution du processus en assurant au patient une remission cli aussi longue que possible et surtout sans trouble majeur:
steriliser definitivement toutes les cellules tumorales contenues dans le volume irradie afin d'obtenir le controle local et si possible la guerison.
La radiotherapie peut etre le seul traitement qui s'associe a la chirurgie ou a la chimiotherapie.
Le protocole habituel delivre une dose de 10Gy/semaine au rythme de 5 seances de 2 Gy/j.
La dos. totale, selon les circonstances cli s, varie de 30 a 70 Gy.
Elle est utilisee dans le traitement des tumeurs:
- Localement trop grosses pour etre opter ou sterilisees par la radiotherapie,
-Metastatiques avec lesion primitive evolutive.

X.B.Radiothérapie exclusive
Ce type de traitement est indique dans 2 circonstances principales:
A titre palliatif, en cas de metastase ou le cancer evolue A titre curatif, en presence d'un cancer radiosensible encore limite.
Elle peut appliquer au traitement des tumeurs limitees de la sphere ORL.

X.C.Radiothérapie symptomatique
Le but est de soulager un symptome, comme la douleur a un stade evolue de la maladie mais parfois a une phase plus precoce.
Son efficacite est:
-€Antalgique : l'effet antalgique de l'irradiation est presque constant et se manifeste rapidement en 24~48h.
-€Hemostatique : les hemorragies, rectales, vesicales, ORL, gynecologiques, sont arretees par quelques seances d'irradiation.
-€Decompressive les oedemes par compression veineuse ou lymphatique sont bien ameliores par la radiotherapie.

X.D.Associations radiothérapie et chirurgie

X.D.a.Radiothérapie postopératoire ou adjuvante
Objectif: diminuer les risques de rechute locale.
L'irradiation commence une fois que les plaies operatoires sont parfaitement cicatrisées et que l'etat general du patient s'est normalise 1 mois apres l'intervention.
Ne pas retarder le debut de l'irradiation au-dela de 6 a 8 semaines apres la chirurgie.
Il s'agit parfois d'une association radiotherapie et chimiotherapie.

X.D.b.Radiothérapie préopératoire ou néo-adjuvante
Realisee 4 a 6 semaines avant l'intervention, surtout si l'on desire obtenir une regression du volume tumoral pour faciliter le geste chirurgical.
Son principal inconvenient est de pouvoir gener parfois le geste chirurgical.
Objectifs therapeutiques:
Reduire les risques de rechute locale en sterilisant la lesion residuelle
Diminuer la dissemination durant l'intervention des cellules de la tumeur
Rendre extirpable une tumeur initialement inoperable
Autoriser une chirurgie conservatrice a la faveur de la regression tumorale

X.D.c.Radiothérapie per-opératoire RPO
Irradiation a ciel ouvert directement ciblee en evitant au mieux les organes a risque.
Toujours associee a une irradiation externe.

X.E.Association radio-chimiothérapie
Indiquee dans le traitement des tumeurs a grand potentiel de dissemination et tumeurs chimiosensibles.
La chimiotherapie s'attaque a l'ensemble des cellules neoplasiques et l'irradiation realise un appoint focalise sur les masses tumorales les plus importantes.
On commence generalement par la chimiotherapie.

XI Réalisation pratique du traitement
XI.A.Collaboration
La mise en oeuvre du traitement necessite une etroite collaboration entre le:
€€€• Radiotherapeute,
ۥ Le radiophysicien
€€€• et les manipulateurs.

XI.B.Dosimétrie et choix de la dose
La dose prescrite depend:
€€€• Du type de la tumeur,
€€€• De son grade histologie et de son volume,
€€€• De l'objectif du traitement curatif, palliatif ou symptomatique que le radiotherapeute se fixe.

XI.C.Définir la dose
Une tumeur de la cavite buccale recoit en general:
€€€• Une dose curative de 70gy;
€€€• 50gy en postoperatoire si la resection est suffisante
€€€• 65gy en cas de resection insuffisante.

XI.D.Centrage
€€€• Definir precisement:
-€La region a irradier,
-€Les zones a proteger
-€Et la tech d'irradiation la mieux adaptee.
€€€• Cliches radiologiques realises grace a un simulateur: appareil possedant les memes caracteristiques tech s que le futur appareil de traitement.
La zone a irradier est reperee par des marques au feutre sur la peau (a ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d'une pointe de stylo.
Le traitement lui-meme ne debutera que plusieurs jours apres, des calculsb necessaires pour preciser encore les regions a irradier et celles a eviter, un scanner radiotherapie peut etre propose, avant, pendant ou apres le centrage.

XI.E.Rythme classique des séances
La radiotherapie est realisee une fois par jour, tous les jours sauf le week-end.
Duree standard 6 semaines.
Le rythme et la duree du traitement, determines par le radiotherapeute doivent etre respectes
Une dose quotidienne de 2Gy, 5 fois par semaine soit 10 Gy par semaine.
Une dose de 40 Gy est delivree en 4 semaines ou de 60 Gy en 6 semaines.

XI.F.Pendant la séance d'irradiation
Le malade est devetu, en decubitus dorsal et immobile.
Le traitement est indolore et ne dure que quelques minutes.
Le traitement est quotidien ou parfois pluriquotidien durant 4 a 8 semaines, la dose totale d'irradiation etant fractionnee en plus faibles doses administrees lors de chaque seance.
Tech ment, on parle actuellement de radiotherapie de conformation qui, grace aux progres tech s, a l'informatique moderne, aux reconstructions d'images en 3D, permet d'irradier avec une tres grande precision des tumeurs de formes complexes.

Cette tech necessite:
Dans un premier temps: la reconstruction des contours du patient, de sa tumeur et de ses organes sains a partir d'images TDM et/ou IRM.
Une preparation permet de determiner les doses de traitement adaptees au volume exact de la tumeur a irradier.
Une immobilisation aussi parfaite que possible du patient est necessaire pour cette tech .
Il existe des accelerateurs modernes dotes d'un systeme d'imagerie incorpore offrant la possibilite de verifier en temps reel l'exactitude de chaque mise en place et le bon positionnement des faisceaux.
Pour eviter les erreurs de manipulation, on utilise des logiciels specifiques gardant en memoire les parametres d'irradiation de chaque malade sous forme d'un code, le rappel de ce code a chaque seance conduit a l'affichage automatique de ces parametres.

XI.F.a.Tech des faisceaux convergents
(Accroitre l'efficacite des radiations sans leser les tissus sains)
Utilise des fenetres d'ou emergent des faisceaux qui irradie, chacun, une face ou un cote du malade.
Chaque faisceau a une intensite trop faible pour leser les tissus sur son trajet et la somme des faisceaux a un effet additif sur la tumeur.

XI.F.b.Tech de mini faisceaux
Irradiation par de multiples petits faisceaux convergents pouvant adopter une forme complexe grace a des caches personnalises.
XI.F.c.Caches
Ecrans en matiere isolante (plomb ou alliage a bas point de fusion) places a la sortie du collimateur sur des supports en plexiglas entre l'appareil et les parties du corps a proteger (tissus et organes nobles sains).
Le nombre de fenetres utilisees varie de 4 a environ 60.

XII IRRADIATIONS DITES MULTI-FRACTIONNEES
Comportent plusieurs seances par jour: 2 seances espacees d'un minimum de 6h permettant de diminuer la dose par seance de 1,8 a 1,2 Gy et d'ecourter la duree des traitements.
• Différentes modalités d'irradiation
Les irradiations etalees sont utilisees pour les irradiations a visee curative qu'elles soient faites seules ou en association avec une chirurgie ou une chimiotherapie.
Les irradiations concentrees sont adaptees aux traitements a visee palliative. Elles permettent de distribuer en 1 ou 2 semaines des doses a effet biologique assez eleve.
Les irradiations flash sont utilisees dans la radiotherapie symptomatique notamment a titre antalgique.

XIII CONCLUSION
La radiotherapie occupe une place importante dans le traitement des tumeurs de la cavite buccale.
Indiquee :
€€€• Soit a visee anti-inflammatoire et sclerosante en preoperatoire pour reduire le volume tumoral et le rendre chirurgicalement accessible
€€€• Soit en postoperatoire pour completer une chirurgie insuffisante ou detruire les cellules tumorales residuelles
€€€• Soit a titre exclusif pour les tumeurs chirurgicalement inaccessibles ou pour eviter une chirurgie mutilante.
La prise en charge des cancers de la cavite buccale necessite une approche pluridisciplinaire.
La decision therapeutique est discutee entre oncologues, radiotherapeutes et chirurgiens prenant en consideration :
€€€• L'aspect cli , radiologique, histologique de la tumeur, la classification TNM.
€€€• L'age et l'etat general du patient (sujet jeune ou age, etat general conserve ou altere, metastases ou non) :
€€€• Le pronostic.
Tumeurs T1 et T2: chirurgie et radiotherapie obtiennent les memes resultats, le choix etant a discuter en fonction des sequelles previsibles et de la facilite de la mise en oeuvre.
Tumeurs T3 et T4 surtout avec ADP fixee: radiotherapie plus souvent proposee d'emblee avec possibilite d'un rattrapage chirurgical ulterieur. En cas de chirurgie initiale, la