LE DYSFONCTIONNEMENT DE L'APPAREIL MANDUCATEUR



I INTRODUCTION
La complexité des dysfonctions temporo-mandibulaires se comprend par le nombre d'appellations différentes dont elles ont été l'objet.
Les synonymes sont nombreux et attestent des incertitudes étiopathogé s
• 1934: syndrome de Costen
• SADAM: Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur
• ADAM: Algie et dysfonctionnement de l'appareil manducateur
• DAM: Dysfonctionnement de l'appareil manducateur
Récemment, le trouble crânio-mandibulaire et enfin le syndrome néofacial.

II DEFINITION DU DYSFONCTIONNEMENT DE L'APPAREIL MANDUCATEUR
Le DAM correspondent aux douleurs et aux troubles du fonctionnement de l'appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelletique.

III L'APPAREIL MANDUCATEUR ET LA NEUROPHYSIOLOGIE
L'appareil manducateur représente une unité fonctionnelle qui se compose des éléments suivants:
• Le parodonte
• Les maxillaires
• Les ATM
• Les muscles rattachés à la mandibule
L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires (temporo-mandibulaires, occlusaux) et d'un élément actif musculaire dont la dynamique et coordonné par le système neurosensoriel.
Les neurophysiologistes reconnaissent que plus un système est important plus son complexe sensitif apparaît différencié ainsi l'appareil manducateur par les nerf trijumeau bénéficie d'une innervation sensitive particulièrement riche.
En effet, l'arcade dentaire mandibulaire rentre en contact avec son antagoniste dans un très grand nombre de positions dont certaines sont très particulières.
L'incision, la mastication, la déglutition, la mimique font largement appelle à la mobilisation de la mandibule.
Le sens de la proprioception alimentée par des capteurs musculaires articulaires tendineux parodontaux muqueux informe sur la position de la mandibule et sur les forces musculaires.
Il permet d'ajuster les mouvements, de les coordonnés pour remplir au mieux les fonctions.
La capsule de l'ATM est particulièrement riche en récepteurs proprioceptifs.
Les patients atteins de dysfonctionnement temporo-mandibulaire présentent une altération du système neuromusculaire.

IV LA BIOMECA DES ATM
Il est indispensable pour aborder le dysfonctionnement de l'appareil manducateur, de bien comprendre la bioméca normale des ATM.
Lorsque les ATM ont une bioméca normale, nous constatons qu'en intercuspidé les condyles occupent une position centrée et symétrique dans les fosses mandibulaires.
L'étude dynamique de la mandibule est caractérisée par la symétrie de déplacement du condyle et du disque dans les mouvements d'ouvertures et de fermeture.
Toute déviation indique un début de dysfonctionnement.
Au début de l'ouverture buccale, le condyle pivote au de l'articulation condylo-discale (le disque est immobile) puis le condyle et le disque (le complexe condyle-disque) se déplace antérieurement pendant que le condyle continue à pivoter sous le disque.
Le déplacement du condyle et du disque sont synchrones.
Au retour (la fermeture) le mouvement inverse s'accomplit, le déplacement du condyle et du disque sont coordonnées.

V ÉTIOPATHOGENIE : Elle est complexe et plurifactorielle.

V.A. LA CONCEPTION OCCLUSO-DENTAIRE : La malocclusion peut être naturelle ou acquise.

V.A.a. NATURELLE
Au cours de l'éruption dentaire, de nombreuses anomalies peuvent s'installer.

V.A.b. ACQUISE
Il arrive que l'occlusion soit modifiée à l'occasion des traitements dentaires:
• Soins de carie,
• Prothèses fixes ou amovibles,
• Les extractions non compensés
• Les béances antérieures squelettiques
• La perte de la DV postérieure de l'occlusion (perte de la 2ème molaire)
• Compression articulaire inflammatoire
Il existe aujourd'hui un consensus pour minimiser le rôle de l'occlusion dentaire, elle n'est ni la condition nécessaire ni suffisante, elle est un facteur qui contribue à l'apparition du dysfonctionnement.

V.B. LA PARAFONCTION
Crispation des mâchoires.
À savoir qu'à l'état physiologique, les dents se touchent 10 à 15 minutes /24 heures u ment lors de la déglutition.

V.C. L'ARCHITECTURE CRANIO-FACIALE
Elément très important du DAM, définit la forme du crâne et de la face, des arcades dentaires et ainsi de leurs rapports.

V.D. LA MAUVAISE POSTURE
Engendre un déséquilibre au niveau des muscles cervicaux, dors aux et masticateurs.
Les tensions musculaires qui se découlent peuvent potentialiser une autre cause du DAM

V.E. LA LANGUE
Occupe une place importante dans l'équilibre de l'ATM. La mauvaise position de la langue lors de la déglutition comme la malocclusion crée le même déséquilibre de tonus musculaire qui anime la mandibule.
L'asymétrie du tonus musculaire provoque alors la perturbation de la méca mandibulaire.

V.F. LA TENSION PHYSIQUE
Le stresse n'est pas un facteur causale mais un facteur déclanchant ou aggravant
Son action se situe au niveau des muscles masticateurs qui sont sollicités lors d'un stresse par le serrement des dents.
L'équilibre de la mandibule précaire et les contraction musculaires du masséter liées au stresse aggravent les déséquilibres existant qui peuvent révéler le DAM.

V.G. LE TRAUMATISME : Il peut être:

V.H.a. DIRECT
Traumatisme facial avec contusion de la région articulaire: exemple: un accident de voiture, une gifle.

V.H.b. INDIRECT
Traumatisme du menton, trauma cervical, intubation difficile lors d'une anesthésie générale, avulsion difficile, traitement d'ODF.
Certains traumatismes repoussent violemment le condyle en arrière (latéro-pulsion condylienne, luxation discale réductible et irréductible)
D'autres en traitement des hémorragies intra-articulaires.

V.I. AUTRES
D'après des études récentes, la prédisposition biologique, le , les hormones sont susceptibles d'entraîner la production de médiateurs responsables d'un dysfonctionnement neuromusculaire qui va entraîner une réponse motrice adaptative, le rôle de l'obstruction nasale à été signalé dans la genèse et l'aggravation des DAM en perturbant les postures de la langue, de la mandibule et du cou.

VI SYMPTOMATOLOGIE
Les douleurs qui constituent la symptomatologie des DAM sont souvent accompagnées de bruits articulaire et de signes de dysfonctionnement mandibulaires.

VI.A. LES DOULEURS (DE L'ATM)
Elles sont soit des myalgies, douleurs ligamentaires, arthralgies.

VI.A.a. MYALGIES
Douleurs musculaires accompagnées souvent de fatigue musculaire et de contractures voir même de nodules douloureux sous forme de tension douloureuses permanentes accentuées avec irradiation spécifique tel que la région retro-orbitaire pour le muscle ptérygoïdien latéral, la région sinusal pour le masséter, le crâne pour le temporal.
Le trismus et l'hypertrophie musculaire sont souvent associées.

VI.A.b. DOULEURS LIGAMENTAIRES
Caractérisées par la capsulite post. De douleurs d'allure inflammatoires électives a la palpation retro-condylienne.

VI.A.c. ARTHRALGIES
C'est des douleurs articulaires accentuées par les mouvement de l'ATM, elles sont plus irradiantes que les ATM, l'intensité de ces douleur est souvent maximale au reveil, et s'atténuent au cours de la matinée et saggravent dans les situations de stress.

VI.B. BRUITS ARTICULAIRES
Une ATM qui fonctionne normalement ne fait pas de bruit.Les bruits peuvent être qualifiés par le patient de claquement, craquement ou de crépitations.

VI.B.a. CLAQUEMENT
C'est un bruit bref et sec, s'accompagnant en général d'un ressaut.
Il traduit le déplacement relatif du disque par rapport à la tête condylienne lors d'un mouvement centrifuge (ouverture-propulsion-diduction) de l articulation.
Le claquement correspond au rattrapage du disque par la tête condylienne.
Lors d'un mouvement centripète (retour vers la cavité glénoïde) le claquement correspond a la fuite du condul en arrière du disque.

VI.B.b. CREPITATION
Dues au frottement des surfaces osseuses entres elles, c est un bruit comparé a une sensation de sable intra articulaire.

VI.C. SIGNES DE DYSFONCTIONNEMENT MANDIBULAIRE
Secondaires a l'incoordination musculaire a l altération des surfaces osteo-cartilagineuses au luxation discales.
Il peut s'agir de trismus et/ou d'ankyloses et de déviation des mouvement mandibulaires.

VI.D. AUTRES SYMPTOMES

• Acouphènes (bourdonnement de l oreille)
• Douleurs.
• Céphalées.

VI.E. BLOCAGES EN OUVERTURE BUCCALE
Liés à une luxation condylo-temporale, il est très douloureux et impose une reduction par la manœuvre de NELATON.

VII FORMES CLI S

VII.A. ANOMALIES DE POSITION DE L'APPAREIL DISCAL

VII.A.a. LUXATION DISCALE REDUCTIBLE
Les distentions des ligaments et la capsule d'une part, les contraction musculaires exagerées d'autres part sont responsables du relâchement progressif des structures retro-discales.
Cette situation évolue vers une luxation anterieure ou antéro-mesiale du disque rendu possible par l'élongation des ligaments qui le maintiennent latéralement.
Le déplacement antérieur du disque est sanctionné par un recul du processus condylien.

VII.A.b. LUXATION DISCALE IRREDUCTIBLE
Le relachement progressif de toutes les structures ligamentaires induisent une deformation de la piece discale qui entrave son glissement sur le tubercule articulaire(éminence temporale)
Ce deplacement discal irreductible traduit le fait que le condyle ne récupère pas lors de l'ouverture buccale des relations normales avec le disque.

VII.B. ANOMALIES DE STRUCTURES DE L'APPAREIL MANDUCATEUR

VII.B.a. CHANGEMENT DE FORME DU DISQUE, DU CONDYL, DE LA FOSSE

• Etiologie :soit le traumatismes, soit le bruxiste
• Cli :deviation mandibulaire
• Traitement :Discoplastie ou lissage osseux

VII.B.b. ADHERENCE : Le disque reste collé soit sur la fosse, soit sur le condyle.

• Etiologie: soit c est la chirurgie(intervention en ORL) soit traumatisme avec bouche fermée.
• Cli : limitation de l'ouverture buccale
• Traitement: essai de mobiliser les adhérances manuellement, sinon on recourent à la chirurgie.

VII.C. ATTEINTE SYNOVIALE/LIGAMENTAIRE

VII.C.a. CAPSULITE/SYNOVITE : C'est l'inflammation de la capsule ou de la synoviale.

• Étiologie: c'est le trauma.
• Cli : chaque mouvement qui tend le ligament est douloureux avec douleurs pré-auriculaire, le col externe du condyl est douloureux a la palpation.
• Traitement: manger mou,AINS ;thermotherapie,ultrasons,injection de corticostéroïdes dans le joint(capsule et synovial), et des gouttieres.

VII.C.b. RETRODISCITE : C'est une inflammation des tissus retro discaux, se voit lorsque le disque a une position trop anterieure.

• Cli : douleurs pré-auriculaires ou en mordant fort, les mouvement limittés a cause de la douleur.
• Traitement: le meme que pour la capsulite et la synovite.

VII.D. ANOMALIES OSSEUSES ET CARTILAGINEUSES (OSTEOARTHROSE)

Non traitées, les luxation discales irreductibless ouvertent la porte définitivement aux lesions d'abord cartilagineuses, puis osseuses des surfaces articulaire aussi bien temporales que mandibulaire.
Ces lesions deviennent moins douloureuses, les difficultes fonctionneles regressent mais il persistent heureusement dans un petit nombres de cas des sequelles fonctionnelles invalidantes sous forme d ankyloses, de limitation des mouvements mandibulaires, et de deplacements mandibulaires.

VIII DIAGNOSTIC
Les éléments cli s (anamnèse) et l'inspection (palpation) completés par un examen TDM (tomodensitomentrie) pour les lésions osseuses, l'IRM pour les lésions discales et mise en évidences des réaction inflammatoires synoviales et par des tech s éléctromyographiques pour l'evaluation neuromusculaire.
L'IRM n'est pas demandé que lorsque la chirurgie est nécessaires, la paroramique peut aussi être demandée, mais elle est d un apport limité.

IX DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL
Les douleurs temporo-mandibulaires dues a un dysfonctionnement de l'appareil manducateur doivent être distinguées des douleurs : dentaires, de la parotidite, des algies maxillaires et sinusales, des fibro-myalgies dans leurs localisation cephalique et les cervicalgies.

X TRAITEMENT
Devant la multiplicité des formes des DAM et le caractere multi-factoriel de leur étiologie, l'orientation actuelle dans la prise en charge des patients se fait le plus souvent par des équipes pluridisciplinaires.

X.A. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Vise à soulager les poussées algiques : AINS, Myorelaxants, Anxiolytiques légers, ces medicaments doivent etre prescrit pour une durrée limitée.

X.B. KINESITHERAPIE MAXILLO-FACIALE
Ces forces agissent sur les plaintes douloureuses d'origines musculaires et/ou articulaires et de rétablir le mode de fonctionnement de la cinétique mandibulaire, il peut s'agir de mobilisation de la mandibule.

X.C. TRAITEMENT ODONTOLOGIQUE
Le gouttiere est toujours le premier traitement qui pourra éliminer les douleurs en agissant sur les muscles spasmés suivie d'un traitement occlusal dans le but de maintenir l'équilibre mandibulaire restauré.

X.D. TRAITEMENT DE LA POSTURE PAR UN OSTEO-PATHOLOGISTE

X.E. AIDE PSYCHOLOGIQUE

X.F. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ne doit etre entrepris que dans les cas d extreme necessité.

XI CONCLUSION
Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies différentes accompagnées de signes et de symptomes parfois similaires.
Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguës qui sont source de douleur et favorisent l'adaptation tissulaire à long terme, il faut opter pour les thérapeutiques non-invasives car les conséquences d'un sur-traitement peuvent être plus dramatiques que l'evolution naturelle de la maladie.