MOBILITÉ DENTAIRE ET CONTENTION EN PARODONTIE




I INTRODUCTION
La stabilité est l'objectif de tous nos traitements, qu'ils soient prothétiques, parodontaux ou orthodontiques et fortiori s'ils combinent différentes spécialités.
Lorsqu'une maladie parodontale s'accompagne de malpositions et de déficits occlusaux, le but de la thérapeutique est d'atteindre les équilibres biologiques et méca s, indissociables pour une stabilité à long terme.
La mobilité dentaire est définie comme une augmentation de l'amplitude du déplacement de la couronne dentaire sous l'effet d'une force définie.
Elle constitue souvent un motif de consultation du patient.


II MOBILITE DENTAIRE

II.A. MOBILITE PHYSIOLOGIQUE
Normalement les dents ont une certaine amplitude de mobilité, celle des dents à une seule racine est plus élevée que celle des dents à plusieurs racines.
La mobilité se fait principalement dans la direction horizontale, elle se produit aussi dans la direction axiale, mais à un degré beaucoup moins élevé.
C'est au lever qu'elle est la plus grande, probablement à cause de sa légère extrusion qui se produit en l'absence de fonction pendant la nuit, et elle diminue pendant le jour à cause de l'intrusion que provoque la mastication et la déglutition des aliments.

La mobilité des dents se produit en deux phases:

• La pha itiale ou intra-alvéolaire, au cours de laquelle les dents bougent à l'intérieur des limites du desmodonte.
Ce phénomène est lié à la distorsion viscoélastique du ligament et à la redistribution des fluides parodontaux, du contenu situé entre les faisceaux et les fibres.
• La phase secondaire qui apparaît graduellement et entraîne la déformation élastique de l'os alvéolaire en réponse â l'augmentation des forces horizontales.

II.B. MOBILITE PATHOLOGIQUE

Les mobilités dentaires peuvent être classifiées de la façon suivante:

II.B.a. Selon UNDHE

• Degré 1: mobilité de ta couronne dentaire de 0,2~1mm dans le plan horizontal
• Degré 2: mobilité de la couronne dentaire dépassant 1 mm dans le plan horizontal
• Degré 3: mobilité de la couronne dentaire dans te plan vertical également

II.B.b. Indice de mobilité de MUHELLMANN

• 0 = Ankylose
• 1 = Mobilité physiologique perceptible entre deux doigts
• 2 = Mobilité transversale visible â l'oeil nu
• 3 = Mobilité transversale > 1mm
• 4 = Mobilité axiale

II.C. ÉTIOLOGIE
L'augmentation de la mobilité cli traduit des modifications au du ligament parodontal.
Une mobilité accrue traduit une moindre résistance du parodonte aux forces occlusales.
Elle est dite alors pathologique du fait qu'elle excède les limites des valeurs de mobilité normale.
La mobilité pathologique est provoquée par un ou plusieurs des facteurs suivants:

II.C.a. PERTE D'OS ALVEOLAIRE ET DU DESMODONTE
Le degré de la mobilité dépend de la sévérité et de la répartition de la perte tissulaire sur chacune des faces de la racine, de la longueur et de la forme des racines et de la taille de la racine par rapport à la couronne.
Une dent qui a des racines courtes et effilées a plus de chance de se mobiliser qu'une dent qui subissant le même degré de perte osseuse à des racines de la taille normale ou de forme ____
La sévérité de la mobilité ne correspond pas nécessairement à la quantité de la perte osseuse

II.C.b. TRAUMATISME OCCLUSAL
Le bruxisme et la crispation aggravée par une tension émotionnelle sont une cause de la mobilité dentaire.

II.C.c. EXTENSION DE L'INFLAMMATION DE LA GENCIVE AU DESMODONTE
L'exsudat inflammatoire diminue le support des dents en provoquant la dégénérescence et la destruction des fibres principales, et un hiatus dans la continuité de la racine à l'os.
On voit de façon spectaculaire, à quel point l'inflammation contribue à la mobilité dentaire, lorsque l'élimination thérapeutique de l'inflammation réduit de façon significative la mobilité.
Le degré de régression des mobilités est souvent utilisé comme indice d'évaluation de l'effet thérapeutique.

II.C.d. PROPAGATION DE L'INFLAMMATION A PARTIR D'UN ABCES PERI-APICAL
La propagation de l'inflammation à partir d'un abcès provoque une augmentation temporaire de la mobilité des dents en l'absence d'une maladie parodontale.

II.C.e. LA MOBILITE DENTAIRE EST AUGMENTEE (TRANSITOIRE)

• Pendant la grossesse.
• Parfois associée aux cycles menstruels.
• Parfois associée à l'emploi de contraceptifs hormonaux.
• Elle est aussi accrue pendant une courte période qui suit la chirurgie parodontale.
• Après un traitement orthodontique.

II.D. MOBILITE DENTAIRE TRAITEMENT D'URGENCE

Si la mobilité est douloureuse, elle réclame un traitement immédiat.
Le traitement d'urgence de la mobilité peut avoir recours suivant la cause, à deux interventions:
• Meulage de la zone de surcharge après marquage au papier bleu ou à la cire.
• Contention immédiate par ligature.

III CONTENTION

III.A. DEFINITION
En parodontie, la contention est l'immobilisation temporaire ou définitive des dents mobiles par un artifice prothétique.
Son but est de maintenir les dents dans la meilleure position anatomique et fonctionnelle possible.

III.B. INDICATIONS
En cas de mobilité extrême, une contention est indiquée avant le traitement chirurgical, afin d'améliorer le gain d'attache obtenu à la cicatrisation.
Lorsque la mobilité des dents au parodonte réduit a causé:
• Une gène fonctionnelle lors de la mastication, la déglutition ou la phonation
• Un contrôle de la plaque bactérienne inefficace par crainte de traumatisme
• Risque de migration en cas de rupture des forces d'équilibre, notamment au niveau du bloc incisivo-canin supérieur, en cas de défaillance de soutien postérieur, ou lors de la pression linguale excessive
• La prévention des migrations post-orthodontiques constitue actuellement l'indication la plus fréquente des contentions

III.C. CONTRE INDICATIONS: Elles sont de deux ordres:

• Absolues
• Relatives

III.C.a. CONTRE INDICATIONS ABSOLUES

• Manque d'hygiène du sujet
• Prédisposition à la carie
• La qualité de l'émail: les dents à émail friable (fêlure, translucide) supporteront mal les ancrages
• La non coopération du patient.

III.C.b. CONTRE INDICATIONS RELATIVES

L'importance de la pulpe: surtout chez les sujets jeunes, où il est parfois nécessaire avant de procéder à la fixation d'un appareillage de contention, de dévitaliser la dent.

III.D. PRINCIPES MECA S ET BIOLOGIQUES DE LA CONTENTION
La contention répond à deux tendances thérapeutiques:
• L'immobilisation des dents
• La répartition des forces occlusales afin de soulager le parodonte
Quelque soit le type de contention choisi par le praticien, il doit répondre à des critères lui garantissant son intégration biologique et son efficacité.

III.D.a. PRINCIPES MECA S

1 PRINCIPE DE ROY
Les dents présentent une direction préférentielle de mobilité vestibulo-linguale.
À partir de cette observation, Roy a déterminé trois plans de mobilité pour chaque arcade:
• Un plan de mobilité sagittal pour le bloc incisif
• Un plan de mobilité frontal: pour la mobilité de l'ensemble des prémolaires et molaires
• Un plan intermédiaire, bissecteur des deux plans précédents fi intéresse essentiellement les canines (voir schéma)
Une contention sera plus efficace si elle réunit par un moyen prothétique des dents contigus appartenant à deux plans de mobilité différents.

2 PRINCIPE DE LA DENT TERMINALE

• Ne sont liée au système ___
• Expose davantage aux forces exogènes.
• La rétention de l'appareillage devra être maximale, et inclut un ou plusieurs organes dentaires supplémentaires.

3 PRINCIPE DU POLYGONE

- Sur une dent isolée la mobilité transversale existe dans toutes les directions d'un plan horizontal
- Si l'on réunit deux dents mobiles par une prothèse fixe, le système réalisé est mobile dans une direction du plan horizontal
- Plus grande est la surface du polygone qui circonscrit les dents en contention et plus efficace est la contention.
- Si l'on réunit trois dents mobiles par le même système, l'ensemble devient stable par lui même, à condition que les dents ne soient pas situées sur une même ligne droite Ainsi tout mouvement autour d'un de ces deux axes secondaires est annulé par tes deux autres.

III.D.b. PRINCIPES BIOLOGIQUES

1 HYGIENE

• Le contrôle de la plaque bactérienne est la base du traitement des parodontites et du maintien de la santé parodontale.
• Les systèmes de contention doivent favoriser le contrôle de la plaque bactérienne.

2 RESPECT DE LA FONCTION
La contention doit respecter les conditions d'équilibre de l'occlusion à savoir:
• Une bonne répartition des forces en position d'intercuspidation maximale
• Absence de prématurités et absence d'interférences dans les mouvements de latéralité et propulsion
• Suppression des forces non axiales

3 RESPECT DU PARODONTE ET DE CONFORT DU PATIENT
La contention ne doit pas être irritante pour les tissus parodontaux et les tissus environnants (lèvres, joues et langue).
Elle doit aussi respecter l'esthétique et la phonation.
IV DIFFERENTS SYSTEMES DE CONTENTION

IV.A. CONTENTION TEMPORAIRE

IV.A.a. CONTENTION TEMPORAIRE MOBILE

1 Plaque de HAWLEY
C'est un appareillage classique constitué d'une plaque palatine ou d'un bandeau lingual en résine acrylique et d'un fil métallique vestibulaire.
Cet appareillage est utilisé en orthodontie pour corriger une vestibuloversion du bloc incisivo-canin, il peut servir de système de contention temporaire.

2 Gouttières occlusales et plan de morsure
C'est un appareillage qui permet de neutraliser une occlusion traumatogène, et pourra servir en même temps d'appareil de contention.
Il s'agit d'une plaque palatine en linguale en résine acrylique recouvrant les faces occlusales et les bords incisifs, représenté par Attelle de Michigan.

IV.A.B. CONTENTION TEMPORAIRE FIXE

• Les ligatures
Utilisées pour La contention de dents antérieures, on distingue:

1 Les ligatures en échelle
Réalisées avec un fil métallique mou de 1 à 2/10 de mm, ce sont des ligatures résistantes et peuvent être laissées en place pendant plusieurs semaines.
Les deux chefs principaux, l'un passant en position vestibulaire, l'autre en position linguale ou palatine sont reliés entre eux par des torons intermédiaires.
Les torons et le fil principal doivent être placés à distance du collet cli , pour ne pas entraver te contrôle de La plaque bactérienne.

2 Les ligatures en "8" de Clezunki
On entoure d'un simple cerclage le pilier qui se situe à l'une des extrémités de la série des dents à consolider.
Le chef lingual vient en position vestibulaire et le chef vestibulaire en position linguale.
Les deux chefs s'entrecroisent donc dans la zone interproximale.
Les deux chefs vont regagner le pilier postérieur où l'on effectue un simple cerclage suivi d'une torsade.

IV.B. CONTENTION PERMANENTE

IV.B.a. CONTENTION PERMANENTE MOBILE
Les plus utilisées sont les stellites de contention et attelle d'ELBRECHT: c'est une attelle métallique avec bandeau angulaire et appuis occlusaux.

IV.B.b. CONTENTION PERMANENTE FIXE

1 Attelle métallique collé: caria cerosi
On réalise une gorge (= rainure) sur la face linguale, palatine ou occlusale des dents à induire dans la contention.
Un renfort métallique torsadé réalisé avec un brin de fil 3/10 de mm, à notre disposition.
Une légère couche de composite est déposée au fond de la gorge.
La torsade est noyée dans le ciment et la cavité est comblée par une obturation.
Après durcissement, le composite est remodelé et poli.
Prendre soin à ne pas perturber la fonction occlusale et esthétique.

2 Attelles coulées et collées
Exige une étape de laboratoire.
La gorge est préparée à l'aide d'une fraise boule de diamantée.
Prendre une empreinte.
On peut avoir recours aux attelles métalliques ou attelles au composite confectionnées au laboratoire.
Après essayage cli , l'attelle est soigneusement nettoyée à l'aide de l'alcool, puis son intrados est mordancé pendant 60 secondes.
L'adhésif est appliqué, puis polymérisé pendant 20 secondes.
Puis le composite de collage est déposé dans l'intrados de l'attelle, l'ensemble appliqué sur les préparations, mordançage, séchage, application de l'adhésif, les excès sont éliminés, on fait la photopolyménsation de l'ensemble.
L'ensemble est ensuite poli à l'aide de disques et meulettes

3 Attelle au composite : Système Ribbond
On utilise des fibres renforcées en polyéthylène;
Ribbond est constitué de fibres de polyéthylène traitées au plasma, d'un fort module d'élasticité et d'un poids moléculaire extrêmement élevé.
Ce matériau est biocompatible, inerte, incolore et translucide.
Son design particulier en ruban tissé le rend extrêmement modelable.

3.1 Étapes

• Détartrage et polissage des surfaces dentaires intéressées par la contention.
• Isoler les dents avec une digue.
• Mise en place d'un cordon qui nous permet de maintenir la digue en place et, dans ce cas, de stabiliser les dents durant la phase de collage
• Mise en place d'un patron en aluminium en vue de prédéterminer la longueur de la fibre (à l'aide de feuille d'étain)
• Sécher les dents et appliquer le gel de mordançage pendant 30 secondes - Rincer et sécher
• Appliquer au pinceau une couche adhésive sur toutes les dents et photopolymériser pendant 20 secondes au niveau de chacune d'elles
• Appliquer une fine couche de composite hybride au niveau des zones préparées (Tetnc Flow)

3.2 Préparation du Ribbond

• Appliquer une fine couche adhésive
• Mise en place du Ribbond à l'aide d'un doigt ganté et propre, comprimer le Ribbond sur le composite placé préalablement sur les dents jusqu'à ce que le Ribbond soft en contact avec la face linguale des dents: une fois le Ribbond en place, procéder à son adaptation au niveau des espaces interproximaux à l'aide d'un instrument.
• Modelage et photopolyménsation du Ribbond, pendant 30 à 40 secondes (en vestibulaire et en lingual) à chaque fois.
Vérifier l'occlusion, procéder à la finition et au polissage.

V CONCLUSION
D'un point de vue psychologique, la contention amène un confort certain au patient qui reprend de l'assurance en sentant ses dents consolidées avec comme corollaire un bon fonctionnement méca .