La dent de 6ans : conservation


I Introduction
La dent de 6 ans est la première molaire permanente à apparaître. Elle pousse derrière la 2ème molaire temporaire.
Son éruption passe souvent inaperçue car elle est souvent confondue avec une dent temporaire.
Du fait de sa localisation, elle est le siège de caries fréquentes et doit faire l'objet d'une attention particulière lors du brossage.
C'est la dent clé de l'occlusion, dent stratégique dans la cavité buccale, considérée comme le carrefour de tous les dangers pour certains.

II Rappel anatomique
Sur le plan anatomique dans son ensemble, la morphologie générale de la première molaire permanente est une transposition de celle de la deuxième molaire temporaire.
Il existe un lien évident entre ces deux catégories de dents.

II.A. La première molaire inférieure
Elle est biradiculée, pentacuspidée, présente 5 sillons triturant.
Les 2 racines sont le plus souvent incurvé distalement, elles sont rarement fusionnées, elles sont aplaties.
• La racine distale est un peu plus longue et comporte un c t souvent deux canaux.
• La racine mésiale comporte 2 canaux, elle se dédouble parfois par une simple dépression radiculaire, parfois on trouve même 2 racines bien distincts l'une mésiovestibulaire plus longue que la mésiolinguale.
Les mensurations de cette molaire sont souvent variables avec les caractères raciaux, la longueur des racines va de 1là 15mm.

II.B. La première molaire supérieure
Elle est triradiculée, tetracuspidée et présente 5 sillons triturant.
Les racines se décompose en 2 racines vestibulaires (mésiale, distale), et une racine palatine plus importante, leur inclinaison est distale, elles sont rarement fusionnées, leur allure générale est co .

III Considérations générales
En plus de son importance physiologique, la première dent permanente ou dent de bans occupe la position de dent symbole en odontostomatologie, par sa chronologie, son rôle et sa pathologie.
C'est la première dent permanente chez l'enfant, elle joue un rôle très important dans la mastication, c'est une dent pilier de l'arcade dentaire.

III.A. Le développement de la dent de bans
Quand on examine l'origine, la situation, la fonction et la pathologie de la première molaire permanente, on s'aperçoit que cette dent continue à poser des problèmes sur le plan anthropologique et sur le plan physio-génétique.
Les problèmes embryologiques qu'elle soulève ne sont pas encore résolus et donnent lieu à des interprétations qui ne font que compliquer leur compréhension au temps à admettre de manière catégorique que les molaires permanentes appartiennent à la même série dentaire que la dentition de lait.

III.B. Les étapes de formation
Embryologiquement, la première molaire permanente, ainsi que la deuxième résulte de l'extension distale de la lame dentaire, la même qui a formée les dents temporaires, son éruption se fait entre 5ans et demi et 6 ans et demi quand la couronne et les 2/3 radiculaires sont formées.
Là encore, les variations individuelles interviennent, la couronne est achevée sur le plan morphologique externe vers 3 à 4ans et l'édification radiculaire demande 3 à 4ans après l'éruption pour qu'elle soit complète.
Selon la classification de Nolla, la dent de bans fait son éruption au stade 8 (forme en tromblon, parois radiculaires divergente) et c'est 2 à 3ans plus tard que la dent atteint sa longueur définitive avec formation de la JCD (stade 10).

IV La pathologie carieuse
Le diagnostic d'une lésion carieuse sur les dents permanentes immatures revêt un caractère d'urgence.
Il faut à tout pris et le plus rapidement possible arrêter l'évolution de la carie et sauvegarder la vitalité pulpaire (afin de permettre une édification radiculaire physiologique et favorisée l'évolution harmonieuse des arcades).
Le praticien devra expliqué au parents et au enfants les facteurs favorisants de la carie précoce, en présence de la plaque bactérienne, le brossage défectueux, l'alimentation riche en produit adhèrent et sucré.
Plusieurs paramètres influencent le développement précoce et rapide de la lésion carieuse chez l'enfant:

IV.A. L'immaturité amélaire
Cette vulnérabilité précoce des premières molaires permanentes est due en premier lieu à l'immaturité de l'émail, qui n'a pas encore subi sa maturation post-éruptive, c'est à dire qui n'a pas bénéficié, en surface entre autre de la précipitation de phosphate de calcium et fluoro-phosphate de calcium.
Devant cet émail immature, avec une surface poreuse, la plaque y adhère fortement.
La maturation de l'émail s'effectue au cours des années qui suivent son éruption.
Le fait que la dent soit en cours d'éruption pendant plusieurs mois favorise la rétention de la plaque sur la face occlusale qui n'est-pas totalement fonctionnelle au cours de la mastication.

IV.B. L'anatomie occlusale
Elle présente de nombreuses anfractuosités, puits et fissures, qui sont des facteurs anatomiques de rétention de la plaque.

IV.C. L'immaturité dentinaire
La dentine sur dent immature présente des tubuli largement ouvert ; ce qui favorise la prolifération rapide de la carie une fois la jonction amélo-dentinaire soit franchit.
La déminéralisation de la dentine se fait à la fois en direction pulpaire et sous les cuspides aboutissant à une destruction coronaire presque totale en 3ans.

IV.D. L'immaturité pulpaire
Elle se caractérise par une innervation im , qui contribue à rendre moins sensible la dent permanente jeune aux différentes stimulations externe.
L'absence de la constriction apicale fait que les voies nerveuses ne sont pas comprimées lors de l'inflammation et contribue à ce qu'il n y ait pas des douleurs.
Plusieurs formes curieuses sont détectées :

IV.D.a. Carie évolutive des sillons, puits et fissures
C'est une forme très extensible, celle-ci va non seulement se développée en direction pulpaire mais en largeur sur toute la surface de l'émail à tel point que la simple ouverture occlusale repérée à la sonde nous confronte avec une bonne partie de l'émail non soutenue.
Ceci devrait inciter le praticien à un dépistage soigneux cli et radiographique qui lui permettra des mesures préventives plus tôt possible.

IV.D.b. Carie de surface
Cette arme cli à été décrite sous plusieurs vocables : White spot ou tache blanche, leucome précarieux.
Il s'agit de l'atteinte carieuse de l'émail avec extension rapide en surface.
Les sites préférentiels sont les faces vestibulaires des incisives et canines et collet vestibulaire des PM et M.
Son apparition est souvent liée à une insuffisance de brossage et l'installation de plaque bactérienne, elle se développe en 3 phases :
• Au début elle se présente comme une tache blanche dans laquelle la sonde accroche, (élément différentiel dans le diagnostic différentiel des opacités de l'émail qui se minéralise).
• Période d'état : la lésion évolue en profondeur, l'émail est totalement détruit au centre de la lésion laissant apparaître la dentine, à cette période, la rétention de la plaque bactérienne est favorisée par la perte de substance.
Les bords de la lésion sont mal limités et d'aspect crayeux.
• L'extension de la lésion se fait au niveau de toute la face vestibulaire rejoignant l'aspect d'une cavité classe V très étendue avec des bords d'émail plus ou moins distincts.

IV.D.c. Carie mésiale arrêtée de la première molaire
Elle succède à une carie évolutif survenant au point de contact de la dent de bans avec la deuxième molaire temporaire, la chute ou la perte de dent temporaire permettra une meilleure hygiène de la région et la lésion carieuse se transforme en lésion arrêtée.
Elle se présente au niveau de l'émail sous forme de tâche marron limitée à la surface de contact sans perte de substance.

IV.D.d. Carie secondaire à l'hypoplasie de l'émail
La carie siège au niveau des brèches de l'hypoplasie sous forme de déminéralisation blanc crayeux, au niveau de la dentine sous forme de cavitation à progression lente rampant sous l'émail avec un fond résistant et de contour foncé, au cours de cette pathologie le patient ne se plein pas de douleurs mais au cours des variations thermiques, la douleur peut être violente.

V Thérapeutique conservatrice

V.A. Thérapeutique préventive
La prévention stricto sensu ou prévention primaire est l'ensemble des mesures mises en œuvre pour empêcher une maladie de s'installer.
Quand la prévention individuelle s'adresse à l'enfant, elle est le fait d'un partenariat entre trois volontés: celle des parents, celle de l'enfant, et celle de l'odontologiste.
L'action préventive doit porter sur plusieurs de ces facteurs:
• Action sur l'alimentation ;
• Mise en place d'une hygiène bucco-dentaire adaptée ;
• Renforcement des dents par apport de fluor;
• Visites dentaires et actes professionnels de prévention (Sealants).

V.A.a. Action sur l'alimentation
Tous les aliments qui contiennent des hydrates de carbone sont potentiellement cariogènes.
Cela signifie que la majorité des aliments et des besoins que nous prenons est cariogène.
Les supprimer de notre alimentation est impossible, mais on peut modifier certains aliments afin de rendre non cariogènes.
Notre action portera sur :
• Limitation des prises alimentaires;
• Choix d'une alimentation équilibrée;
• Eviter les prises répétées de boissons sucrées, ou les boissons à pH bas.


V.A.b. Mise en place d'une hygiène bucco-dentaire adaptée
L'objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.
V.A.c. Renforcement des dents par apport de fluor
Le fluor est un minéral présent dans la nature et est considéré comme un élément nutritif essentiel à la formation des os et de dents saines, tout comme le calcium.
On le retrouve généralement à l'intérieur d'un composé minéral ou orga appelé fluorure.
Les trois principaux mécanismes d'action du fluor sont:
• Inhibition de la déminéralisation des lésions carieuses débutantes et promotion de la reminéralisation avec formation d'un émail moins soluble.
• Inhibition de la glycolyse réduisant le potentiel acidogène des bactéries.
• Réduction de la solubilité de l'émail dans les acides par incorporation du fluorure dans le cristal d'hydroxyapatite.
Le fluorure peut être absorbé de deux façons, soit de façon topique ou systémique:
• Le mode topique consis l'application de la substance sur la surface externe des dents. (Par exemple : dentifrices, rince-bouche contenant du fluorure, gels).
• Le mode systémique consis l'ingestion de fluorure. Il agit alors en se fixant à la dent durant sa formation.

V.A.d. Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures «sealants»
Les sealants sont des composites placés en général, dans les sillons des première molaires définitives (évoluant vers 6ans), éventuellement des deuxièmes molaires définitives (évoluant vers 12 ans) àfin de les protéger, évitant l'installation du processus carieux ainsi.

V.B. Thérapeutique curative
Une approche réellement conservatrice débute par le diagnostic et l'évaluation du risque carieux afin de décider des traitements les plus pertinents, et ce en considérant le statut individuel de chaque patient.
Les plans de traitement modernes intègrent le contrôle de la maladie carieuse, pour prévenir de figures lésions, retarder les obturations initiales, et limiter la taille des cavités lorsque la perte de substance rend nécessaire la mise en place d'une restauration.
Préserver les structures dentaires originelles constitue la priorité de l'odontologie moderne, à la fois médicale et préventive.

V.B.a. Traitement et restauration des lésions occlusales (site 1)
La résine composite reste le matériau de choix actuellement pour la réalisation de la dentisterie moderne plus préventive que curative.
La maîtrise du champ opératoire est la clé essentielle de succès en dentisterie adhésive et la digue apparaît comme le moyen d'y parvenir.


V.B.b. Traitement et restauration des lésions proximales (site 2)
On privilégiera la préparation de cavités ultraconservatrices avec préservation des crêtes marginales surplombantes et du contact amélaire interproximale.
Ces interventions sont réalisées grâce à des aides visuelles (loupes) associées à des instruments de préparation conventionnels (microfraises) ou innovants (insert abrasifs sonores ou ultrasonores, air abrasion).
Plusieurs formes peuvent être distinguées en fonction de l'accessibilité à la lésion (microcavités « slot », tunnels, cavités en gouttes).
Ces petites cavités s'obturent par injection d'un matériau fluide (verres ionomères hybrides ou composites fluides).
Les cavités conservatrices ont toutes pour objectifs de préserver les tissus minéralisés, et en particulier les crêtes marginales et l'aire de contact interproximal.
Cependant, à partir du stade 2 et pour le stade 3, la zone du contact interproximal est souvent intégrée dans la préparation cavitaire.


V.B.c. Traitement et restauration des lésions cervicales (site3)
Cette zone particulière présente habituellement des lésions carieuses dont la topographie et le développement sont en rapport avec la situation du collet anatomique et celle du collet cli (la gencive libre), comme pour les autres zones de cario-susceptibilité, des lésions initiales en rapport avec l'accumulation de la plaque bactérienne peuvent et doivent impérativement être traitées par des méthodes qui induisent la reminéralisation.
Lorsque la restauration est nécessaire, les traitements peu invasifs sont néanmoins préférées pour préserver les tissus dentaires, en profitant des avantages que peuvent offrir les matériaux de restauration adhésifs bioactifs (puisque l'exigence esthétique n'est pas le critère principal).

VI Conclusion
L'odontologie pédiatrique actuelle est tout à fait armée pour offrir à nos enfants des bouches pratiquement exemptes de lésion carieuse avec une denture harmonieusement implantée.
à charge pour les parents d'inculquer de saints principes d'hygiène et de ne pas attendre la survenue d'un problème pour consulter.