2 - Relations pathologiques entre dents et sinus maxillaire [Pathologie]

Relations pathologiques entre dents et sinus maxillaire

I Sinusite maxillaire d'origine dentaire

I.A. Introduction
La sinusite est une inflammation des cavités sinusiennes para nasales. Elle peut être aiguë ou chro selon la durée de l'infection.
Elle survient lorsqu'il existe un trouble de l'aération sinusienne avec accumulation de pus dans les sinus associé à une rhinite, à une sinusite barotraumatique, pan sinusite, à une sinusite ethmoïdale qui est par ailleurs fréquente chez l'enfant de moins de six ans.
Etant donné les rapports étroits qui existent entre les 2èmes prémolaires, les 1ères et les 2èmes molaires supérieures et le sinus maxillaire, il est fréquent de retrouver des sinusites maxillaires consécutives à des pathologies dentaires.

I.B. Rappel anatomique

I.B.a. Structure osseuse
L'os maxillaire et divisé en trois étages:
• Etage supérieur;
• Etage moyen;
• Etage inférieur.

1 Étage inférieur
Il réalise la supra-structure qui en fait, correspond à la portion orbitaire.

2 Étage moyen
Il réalise la méso-structure qui correspond au sinus maxillaire. Il est tapissé par une muqueuse de type respiratoire et par un conjonctif riche en glandes à mucus.
Les sinus maxillaires sont deux cavités pneumatiques en général, symétriques qui occupent la partie centrale du corps des 2 os maxillaires.
Ils sont comparables à une pyramide quadrangulaire qui présente à décrire:
• 4 parois ou faces;
• 1 base;
• 1 sommet;
• 4 bords.
1 Parois et faces

1 La paroi antérieure
La paroi antérieure est encore appelée paroi jugale, elle correspond à la fosse canine qui surplombe les alvéoles des prémolaires et qui est coiffée par le trou sous orbitaire.
De faible épaisseur (1mm) elle rend facile sa trépanation.
Il faut rappeler que dans l'épaisseur de cette paroi cheminent des branches du sous-orbitaire et surtout le nerf dentaire antérieur destiné aux incisives et aux canines.

2 La paroi postéro-inférieure
La paroi postéro-inférieure d'allure convexe, elle correspond à la tubérosité qui sépare le sinus de la région ptérygo maxillaires Dans ce corps épais cheminent les nerfs dentaires postérieurs destinés aux 3 molaires et à la 2ème prémolaire.

3 La paroi supérieure ou orbitaire
La paroi supérieure ou orbitaire est très fragile, elle constitue la majeure partie du plancher orbitaire.

4 La paroi interne ou base
La paroi interne ou base constitue la cloison séparant le sinus des fosses nasales.
Elle est lisse sur sa partie sinusienne mais supporte les cornés sur sa partie nasale.
Elle est divisée en deux parties:

1 La partie inférieure ou chirurgicale
correspond au méat inférieur, ses limites sont le plancher des fosses nasales en bas et l'importante tubérosité du cornet inférieur en haut, puis, en avant la branche montante du maxillaire et en arrière la lame palatine.
Il s'agit là de la zone de ponction transméatique de la tech de CaldwelI Lue, de la sinusoscopie ou de la méatotomie inférieure.

2 La partie supérieure ou physiologique
correspond au méat moyen, ses limites sont le cornet inférieur en bas et l'insertion du cornet moyen en haut.
Celui-ci cache l'ostium sinusien qui assure à la fois la ventilation indispensable au bon fonctionnement ciliaire et le drainage des sécrétions muqueuses grâce essentiellement à la fonction mucociliaire.
2 Sommet
Il répond à l'apophyse pyramidale
3 Bords
Le sinus présente quatre bords, le plus important correspond au plancher sinusien, dont la zone la plus déclive d'épaisseur de 4mm environ peut varie pour ne constituer qu'une fine pellicule au dessus des apex.
A ce niveau, les dents antrales sont représentées par les 2ême prémolaires, les 1ère et 2ème molaires, rarement les canines.
Lorsqu'elles émergent directement dans le sinus cela signifie qu'elles ne sont recouvertes que par la muqueuse sinusienne pouvant provoquer une pathologie bucco-sinusienne.

3 L'étage inférieur
C'est l'infrastructure maxillaire qui est constituée de:
• L'apophyse palatine qui est recouverte d'une fibromuqueuse adhérente;
• La portion alvéolodentaire qui constitue l'arcade dentaire.
Le sinus maxillaire apparaît dès le 4ème mois de la vie utérine mais, n'atteint son volume définitif qu'à l'éruption des dents de sagesse.

I.B.b. Vascularisation

1 Les artères
Les artères sont issues de l'artère maxillaire interne.
L'artère alvéolaire dans sa descente est appliquée contre la tubérosité maxillaire et pénètre dans l'os pour se distribuer au sinus maxillaire ainsi qu'aux molaires et aux prémolaires.
2 Les veines
Les veines sont satellites des artères et se drainent pour l'essentiel vers les plexus veineux ptérygo-maxillaires.

I.B.c. Innvervation
Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur.

I.C. Examen cli
I.C.a. Interrogatoire
On doit relever et insister sur les éléments essentiels à savoir: 1 Les antécedents dentaires
abcès, les éventuels traitements c aires concernant particulièrement les dents antrales (2ème prémolaire, les 1 et 2ème molaires rarement les canines).

2 Les signes sinusaux
Les signes sinusaux sont représentés par la douleur, le mouchage purulent et la cacosmie subjective.

I.C.b. Examen cli proprement dit
Cet examen comportera obligatoirement:

1 Un examen exobuccal
à la recherche d'une douleur sous-orbitaire, sous malaire et au niveau de la fosse canine.

2 Un examen endobuccal
comprenant en particulier la palpation de la tubérosité, de la fosse canine et celle du fond du vestibule en regard du sinus.

I.C.c. Exploration du sinus
1 Exploration radiographique

1 Blondeau
C'est sur un Blondeau (nez-menton-plaque) que les sinusites maxillaires apparaissent le mieux, il permet de comparer les opacités sinusiennes avec celles des orbites qui présentent les mêmes opacités radiologiques.
On peut observer trois images:
• Le niveau liquidien objective la présence de pus dans le sinus;
• L'opacité totale du sinus traduit un sinus plein de pus;
• L'opacité en carde traduit une hypertrophie de la muqueuse du sinus maxillaire qui peut être en faveur d'une sinusite chro .

2 L'incidence de Hirtz
L'incidence de Hirt permet l'étude des parois postérieures de l'ensemble des sinus et des cellules ethmoïdales;

3 L'incidence de profil strinct
L'incidence de profil strict permet l'étude du sinus sphénoïdal frontal et du cavum;

4 L'incidence panoramique dentaire
L'incidence panoramique dentaire doit permettre le diagnostic étiologique d'une sinusite maxillaire unilatérale;
5 La radiographie rétro-alvéolaire
La radiographie rétro-alvéolaire juge des rapports des dents avec le sinus et permet également de retrouver une étiologie bucco-dentaire.

6 Scanner
Scanner (par coupes coronales) très intéressent par la précision des images recueillies montrant l'épaississement de la muqueuse sinusienne ainsi que les apex dentaire avec leur rapport sinusiens objectivant ou non une lyse de la paroi sinusienne.

2 Rhinoscopie
Elle permet l'examen des fosses nasales par le faisceau lumineux qui est reflété par le miroir de Clar, rendu possible après rétraction de la muqueuse du cornet inférieur par pulvérisation de xylocaïne à la naphtazoline.
Il existe 2 méthodes de rhinoscopie:

1 Rhinoscopie antérieure
Elle est réalisable grâce à des spéculums qui permettent d'écarter l'aile du nez et de diriger le rayon lumineux dans la fosse nasale, ce qui facilite le repérage de l'écoulement du pus à travers l'ostium.

2 Rhinoscopie postérieure
Elle se pratique grâce à un miroir introduit en arrière du voile du palais pour visualiser le cavum (rhino-pharynx) et les choanes (orifice postérieur des fosses nasales).

3 Ponction lavage du sinus
Cette pratique est indispensable en cas de sinusite chro .
• Méthode
• Une anesthésie nécessitant un coton imbibé d'une solution anesthésique à 5% est placé sous le cornet inférieur pendant 10 minutes; Un trocart est alors enfoncé à 2cm de l'extrémité antérieure du cornet inférieur puis on vise l'angle externe de l'oeil et on perfore la cloison inter-sinuso-nasale;

• L'introduction du trocart permet:
- D'aspirer les secrétions en vue d'un antibiogramme;
- De laver le sinus au sérum physiologique à 37°C jusqu'à tarissement du pus;
- D'introduire une solution antibiotique et corticoïde;
- De mettre un drain avant de retirer le trocart pour permettre des lavages à raison de 2 fois par jour pendant 4 à 6 jours suivants.

4 Examen endoscopique
II consis l'observation directe de l'intérieur du sinus par un orifice pratiqué grâce à un trocart introduit soit, par la fosse canine soit, par le méat inférieur ou par les deux en même temps.
Cela est réalisable par l'intermédiaire d'une source de lumière froide et d'une caméra miniature.
Cet examen oriente la thérapeutique.


I.C.d. Recherche d'une étiologie

1 Étiologie bucco-dentaire
• Desmodontite: suite à une gangrène pulpaire qui s'abcède et fistulise dans le sinus;
• Alvéolyse;
• Pulpite à rétro;
• Kyste ou granulome;
• Cause iatrogènes : dépassement de pâte, projection dans le sinus d'une racine lors de l'extraction ou exérèse d'une lésion kystique ou autre...

2 Autres étiologies
Le point de départ est le plus souvent nasal à la suite d'une rhinite. Cette rhinite peut être de nature infectieuse, allergique ou inflammatoire.

I.D. Formes cli s des sinusites

I.D.a. Sinusites aiguë
Elles sont le plus souvent d'origine nasale.

1 Signes fonctionnels
• Douleur de la fosse canine, douleur augmentée par la position déclive, et par l'effort et la toux;
• Ecoulement unilatéral purulent fétide;
• Fièvre modérée ou absente;
• L'inspection retrouve quelque fois un oedème de la joue;
• Pas d'obstruction nasale.

2 Exploration


1 Rhinoscopie antérieure
Elle retrouve du pus dans le méat moyen la muqueuse est normale.

2 Rhinoscopie postérieure
Elle retrouve inconstamment du pus dans le cavum.

3 Radio

L'incidence de Blondeau montre un niveau liquidien ou un sinus maxillaire complètement opaque.

I.D.b. Sinusites chro s
Elles se caractérisent par la persistance au-delà d'un mois, malgré un traitement bien conduit, d'une symptornatologie cli et d'une image radiologique pathologique. 1 Signes fonctionnels
• Douleur inconstante rarement intense unilatérale dans la région sous orbitaire;
• Rhinorrhée unilatérale purulente, fétide, abondante, intermittente surtout au réveil ou à l'inclinaison de la tête;
• Cacosmie subjective;
• L'inspection est négative;
• La palpation est négative.

2 Explorations

1 La rhinoscopie antérieure
retrouve du pus dans le méat moyen.

2 La rhinoscopie postérieure
peut retrouver du pus dans le cavum.

3 La radiographie
La radiographie objective une opacité, un simple voile ou plus rarement une image en cadre avec parfois présence d'un corps étranger.
Mais, s'il existe un doute sur la présence d'un processus tumoral une IRM (imagerie par résonance magnétique) ou un scanner peut être demandé.

I.D.c. Sinusite mycosique (aspergillosique)
Cette forme apparaît volontiers en présence d'un dépassement de pâte d'obturation c aire.
Elle peut se présenter sous deux formes.

1 Forme chro
Elle se distingue des sinusites maxillaires chro s habituelles étant donné la présence de quelques particularités sémiologiques:
• Les douleurs chro s de la région orbitaire ou de l'hémiface accompagnent une rhinorrhée chro homolatérale plus ou moins fétide parfois noirâtre et sanglante beaucoup plus caractéristique;
• La rhinoscopie permet d'observer un écoulement au niveau du méat moyen d'aspect caséeux avec des points noirâtres;
• Sur le cliché en incidence de Blondeau, l'opacité peut être diffuse ou localisée sous formes d'images arrondies isolées ou multiples au de laquelle la présence de pâte dentaire fera fortement évoquer le diagnostic;
• L'évolution vers l'atteinte des autres cavités reste possible;
• Seule l'identification bactériologique, avec présence de filaments mycéliens lors de l'examen direct du prélèvement, a une valeur diagnostique.

2 Forme pseudo tumorale
Elle se caractérise par l'envahissement plus au moins rapide des structures voisines (orbite, fosses nasales), évoquant un processus malin d'autant que la lyse osseuse des parois du sinus observée sur le cliché de Biondeau sera confirmée par la tomodensitométrie.
L'évolution favorisée par le déficit immunologique, fréquent dans ces formes, est marquée par des hémorragies régionales

I.E. Évolution des sinusites d'origine dentaire
Cette évolution peut se faire vers:

I.E.a. L'extension aux autres sinus
L'extension aux autres sinus peut se faire d'abord vers les sinus ethmoïdaux du même côté avec douleur orbitaire et oedème sous orbitaire puis, vers les sinus frontaux avec douleur frontale.

I.E.b. Les complications respiratoires
Les complications respiratoires se caractérisent par une chute de pus vers les voies respiratoires pouvant entraîner une laryngite, une trachéite et une bronchite.


I.E.c. L'apparition d'ostéite et de cellulites
L'apparition d'ostéite et de cellulites qui se traduisent par la présence, entre-autres signes cli s, d'une tuméfaction génienne.

I.F. Diagnostic

I.F.a. Diagnostic positif
Ce diagnostic repose essentiellement sur:
• La cacosmie subjective qui reste un bon argument diagnostique;
• Les antécédents dentaires: dent fortement cariée, déchaussée, racines fracturées, dents obturées, dents pilier de bridge, tuméfaction kystique...
• Un cliché rétro alvéolaire montrant une ostéite, un granulome ou un kyste... et les rapports directs des apex avec le plancher du sinus.

I.F.b. Diagnostic differentiel
Il se pose avec:

1 Les sinusites d'origine nasale
Les sinusites d'origine nasale qui se caractérisent par une obstruction nasale bilatérale, une congestion des muqueuses et des antécédents récents de rhinite;

2 Les kystes et tumeurs bénignes
Les kystes et tumeurs bénignes dont la localisation est sinusienne.
Ces pathologies sont souvent asymptomatiques et ici, la biopsie peut aider à en faire le diagnostic;

3 Les tumeurs malignes
Les tumeurs malignes, il faudra y penser si le sujet a plus de 50 ans. Elles sont probables si le mouchage est sanglant, la douleur est croissante et la lyse osseuse radiovisible.

I.G. Traitement

I.G.a. Sinusite aiguë

1 Traitement dentaire
Le traitement de l'infection dentaire pose le problème de la conservation ou non de la dent.
• La conservation implique une ouverture de la chambre pulpaire suivie d'un traitement endoc aire s'il ne s'agit pas de récidive d'une sinusite, auquel cas on sera radicale.
• L'avulsion est indiquée face au patient dont l'état dentoparodontal n'est pas satisfaisant.
Mais la décision n'est pas toujours facile.

2 Traitement sinusien
Ce traitement peut être:
• Médical;
• Chirurgical;
• Ou les 2 thérapies associées.
• Traitement médical
Il comprendera

1 Un traitement antibiotique
Un traitement antibiotique qui sera décidé sur des notions essentiellement cli s et il sera prolongé en règle à 10 jours.
L'antibiothérapie est une thérapie probabiliste choisie sur des données épidémiologiques récentes.
Les antibiotiques les plus utilisés actuellement dans la sinusite maxillaire sont:
• La pénicilline A associée à l'acide clavula (Augmentin®) prescrite à raison de 2g par jour en 4 prises;
• Certains macrolides seuls ou en association (Pristinamycine®) prescrite à raison de 2g par jour en 4 prises;
• Une céphalosporine de 2° ou 3° génération.
Pour les sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales on peut ajouter à cette liste:
• Les quinolones qui sont actives sur le pneumocoque (Lévofloxacine®, Moxifloxacine®).

2 Un traitement adjuvant anti-inflammatoire
Ce traitement anti-inflammatoire administré par voie générale permet de reperméabiliser l'ostium sinusien aussi vite que possible de manière à pouvoir drainer et ventiler le sinus et enrayer le cercle inflammation-blocage/ostial-infection.
• Les corticoïdes sont les plus largement utilisés en cure courte d'une semaine environ.
Ils peuvent être employés en aérosols associés à une antibiothérapie locale.
• Les vasoconstricteurs locaux ou par voie générale vont permettre une rétraction de la muqueuse qui facilitera le drainage.

3 En cas déchec du traitement antibiotique
En cas d'échec du traitement antibiotique, en cas de complication ou en cas de sinusite hyperalgique maxillaire:
• Une ponction-drainage s'impose sous anesthésie locale ou générale.
Elle permet en outre, de faire un prélèvement bactériologique endosinusien et de mettre en place un drain pour des lavages avec une solution antibiotique et corticoïde.

I.G.b. Sinusite chro

Dans cette forme de sinusite, la thérapeutique comprend : Le traitement dentaire qui impose le plus souvent l'extraction de la ou des dent(s) causale(s).

1 Le traitement sinusien
Le traitement sinusien d'abord médical nécessite la prescription d'un antibiotique associé à un anti-inflammatoire.

2 Ponctions lavages répétés

3 Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical s'impose si le traitement précédant n'amène pas de guérison cli et radiologique.
Il comprendra:

1 Soit une méatotomie inférieure
Soit une méatotomie inférieure comprenant une ouverture de la cloison inter sinuso-nasale située sous le méat inférieur pour laver et/ou pour retirer une éventuelle racine refoulée.

2 Soit un Caldwell-luc
Soit un Caldwell-luc qui est indiqué si la méatotomie a été inefficace, il consiste à réaliser:

1 Une incision
Une incision qui varie selon l'existence d'une communication bucco-sinusienne (CBS) à localisation alvéolaire
:
1 En absence de CBS
En l'absence de CBS, l'incision sera haut située dans le vestibule buccal, en muqueuse libre.
Cette incision sera étendue de la dent de 6 ans à l'incisive latérale;

2 En présence de CBS
En présence d'une CBS le lambeau muqueux est taillé. Il permet l'abord du sinus et autorise la fermeture de la CBS, de forme trapézoïde à pédicule supérieur, ce lambeau va comporter deux incisions dont l'une est antérieure par rapport à l'alvéole et l'autre postérieure au même alvéole.
Ces deux incisions divergent vers le haut.

2 La rugination
La rugination qui s'effectue à l'aide d'une rugine mousse (décolleur) permet d'une part de récliner la muqueuse et le périoste et d'autre part, de repérer le nerf sous orbitaire qui doit être absolument respecté pour éviter toute complication à son niveau;

3 La trépanation
La trépanation se réalise au niveau de la fosse canine en utilisant d'abord une fraise boule de calibre important montée sur une pièce à main.
Puis, les bords seront agrandis à l'aide d'une pince gouge ou d'une pince de Citelli permettant l'ouverture et l'accès au sinus.
Cette trépanation osseuse doit respecter en bas, les apex dentaires et en haut, le nerf sous orbitaire.

4 La sinusienne
La endosinusienne est possible grâce au curetage effectué à l'aide de curettes de formes et de courbures différentes et d'un aspirateur.
Ce curetage ne concerne que la muqueuse atteinte, la muqueuse saine doit être respectée, il permettra également, de retirer une éventuelle racine, un débris dentaire ou un excès de pâte d'obturation c aire...

5 La contre ouverture
La contre ouverture rend possible le drainage du sinus maxillaire en un point déclive, une communication sinuso-nasale est créée (méatotomie) puis une sonde type Petzer ou Foley. Elle pénètre le sinus et sort par la voie de la méatotomie, elle est installée pour éviter la formation d'un caillot et permet les instillations. Puis, la voie d'abord buccale sera suturée.

6 Soins post-opératoires
• Une vessie de glace est appliquée contre la joue dans les premières heures qui suivent l'intervention pour diminuer l'oedème jugal;
• Une antibiothérapie par voie générale est habituellement prescrite pendant 8 à 10 jours.
• Des instillations locales d'antibiotique, type Soframycine®, sont administrées par l'intermédiaire de la sonde. Cette sonde sera retirée une semaine après l'intervention.


7 Complications post-opératoires
• Une anesthésie, une hypoesthésie ou une névralgie du sous orbitaire peut survenir suite à la blessure ou à la fibrose cicatricielle;
• L'atteinte du nerf dentaire supérieur et antérieur entraîne une insensibilité incisivo-canine;
• Des odontalgies et des mortifications peuvent apparaître suite à l'atteinte des apex;
• Une communication bucco-sinusienne vestibulaire peut survenir;
• L'évolution vers la fibro tra-sinusienne se traduit par une opacité radiovisible.
En général, elle survient après une cure chirurgicale radicale.
II Sinusalgie d'origine dentaire
Des douleurs à localisation sinusienne peuvent se manifester suite à:
• Une pulpite, une desmodontite;
• Un trouble de l'articulé dentaire.

III Pathologies dentaires d'origine sinusienne
Elles peuvent être la conséquence:
• D'une inflammation du sinus (sinusite) provoquant des douleurs type « pulpite »;
• D'un processus tumoral au cours duquel les odontalgies et les mobilités dentaires représentent les signes précoces d'un cancer endosinusien.
• D'un traumatisme du sinus au cours d'un abord chirurgical qui peut:
- endommager des fibres nerveuses entraînant l'anesthésie des dents;
- endommager les apex entraînant une mortification dentaire.

IV Communications bucco-sinusiennes

IV.A. Définition
Il s'agit d'une solution de la continuité osseuse et muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire.

IV.B. Étiologie

IV.B.a. Causes favorisantes
Elles peuvent être liées à la présence d'un gros sinus ou à la propagation d'une infection dentaire.

IV.B.b. Causes dentaires
1 Extraction
L'extraction d'une dent antrale située sur l'arcade ou d'une dent incluse en regard et proche du sinus.

2 Traumatismes
Ils peuvent être la conséquence de:
• Un traumatisme chirurgical par exemple;
- Un Caldwell Luc;
- L'exérèse d'un kyste apico-dentaire ou celle d'une tumeur palatine...;
• La pose d'un pansement arsenical avec fusion vers le péri-apex puis vers le sinus
• Un traumatisme par effraction de la voûte palatine lors du dérapage d'un instrument tranchant par exemple un élévateur..


IV.C. Cli
Les CBS se manifestent par:

IV.D. Le diagnostic positif

IV.E. Traitement
IV.E.a. Préventif

IV.E.b. Curatif

1 Moyen prothétique

2 Moyens chirugicaux

2-1 Plan profond

2-2 Plan intermédiaire

2-3 Plan superficiel de recouvrement de la brèche sinusienne

3-1 Les lambeaux linguaux

3-2 Le lambeau palatin de totation

3-3 Le lambeau vestibulaire


IV.E.c. Indications
1 Perforation alvéolaire

2 Pour les perforations vestibulaires

3 Pour les perforations palatines