la mise en condition tissulaire


I-Introduction :
Avant d’aborder la réalisation d’une nouvelle prothèse il est indispensable de redonner aux tissus de revêtements leurs épaisseur et leurs viscoélasticité la plus physiologique possible ; comprimés ou lésés par d’anciennes prothèses instables ou mal équilibrées, la fibromuqueuse et la muqueuse perdent leurs viscoélasticité et leur épaisseur ; elles ne peuvent plus jouer le rôle de stimulation des tissus sous jacent et d’amortisseur des pression rcées au cours des fonctions de mastication et de déglutition ;
Prendre une empreinte de ces tissus altérés sans au raitement préalable c’est détruire progressivement l’infrastructure osseuse et aboutir à un échec biologique, méca , fonctionnel, et psychologique.
Une mise en condition s’impose elle est destinée à placer le patient dans un état psychique et physique idéal pour recevoir une prothèse et s’adapter rapidement à elle.
II-Définition de la mise en condition :
C’est l’ensemble des procédés destinés à améliorer les structures : histologiques, anatomiques et physiologiques de tous les tissus en contact avec une prothèse complète amovible.
II-Les objectifs de la mise en condition tissulaire:
1) Restaurer les qualités intrinsèque et extrinsèque des tissus ostéo-muqueux des surfaces d’appuis maxillaire et mandibulaire jouant un rôle majeur dans la sustentation des prothèses complètes ;
2) Amélioration des : forme, volume, degrés de dépréssibilité des lignes de réflexion muqueuses afin d’assurer l’étanchéité d’un joint intervenant dans la rétention ;
3) Augmenter l’étendue de la surface d’appui mandibulaire afin d’obtenir une meilleure répartition de la charge occlusale et un accroissement de l’adhésion.
4) Redonner à l’espace bio fonctionnel (zone neutre) un volume optimal destiné à faire participer les organes para prothétiques à la stabilisation de la prothèse.
III-Matériaux utilisés pour la mise en condition tissulaire:
Ce sont des matériaux souples « de rebasage temporaire » dont les propriétés de plasticité initiale et d’élasticité secondaire permettent aux tissus en contact avec eux de retrouver leurs épaisseurs primitives et leur aspect superficiel et profond le plus physiologique.
Ils sont commercialisés sous les noms suivants :
HYDROCAST ; FITT de KERR ; VISCO-GEL ; COE-COMFORT ; SOFT LINER ; TRI-PLASTIC…etc.
Ils se présentent sous forme d’une poudre et d’un liquide, à mélanger au moment de l’emploi :
La Poudre : polymère de méthacrylate d’éthyle.
Le Liquide : solution alcoolique composée d’éthanol et d’esters aromatiques.
Le mélange poudre + liquide passe par 05 phases :
a) Phase Physique : mélange P+L ;
b) Phase Chimique : début de polymérisation ;
c) Phase Plastique Active : dure 10 mn environ, c’est là où il y’a insertion des prothèses et enregistrement d’une empreinte en bouche;
d) Phase élastique : amortissement des pressions ; dure 15 jours à 3 semaines ;
e) Phase de dessiccation granuleuse (destruction de l’état de surface).
IV-Tech s :
Le traitement de l’édentation totale mandibulaire s’avère plus difficile à réussir que celui maxillaire, nous allons étudier 02 tech s qui permettent une intégration orga et psychique optimale.
IV-1-Mise en condition Pré prothétique :
IV-1-1-Indication : indiquée dans les cas suivants :
• Patient âgé n’ayant jamais été appareillé et refusant un corps étranger volumineux, amovible plus ou moins stable, dans sa cavité buccale ;
Dans un tel cas l’étalement lingual et le développement de la sangle orbiculo-buccinatrice se traduisent par une disparition presque totale de l’espace potentiel réservé à la prothèse, avec une élévation, des lignes de réflexion de la muqueuse qui tapissent la région para linguale, jusqu’au rebord alvéolaire.
• Existence d’une prothèse complète ancienne instable de conception erronée ne recouvrant que partiellement la surface d’appui.la mise en condition tissulaire
• Dans le cas de tissus de revêtement hyperhémié, traumatisé, désinseré de l’os sous jacent.
• Crête flottante inopérable en raison d’un état pathologique interdisant toute intervention chirurgicale
• Blessure profonde en regard des bords de la prothèse actuelle créant des replis.
• Patient agressif ou revendicateur ou au psychisme perturbé.
• Exigence esthétique incompatible avec l’affaissement actuel de tous les traits du visage.
• Difficultés pour le praticien de faire accepter à son patient un choix et un montage des dents antérieures différent de celui de la prothèse primitive.
• Face à une situation de déséquilibre neuromusculaire et Neuro-Articulaire imposant l’élimination de certains réflexes acquis.
IV-1-2-Tech :
Les prothèses maxillaires et mandibulaires sont conçut et construites en respectant tous les impératifs esthétiques, fonctionnel et méca s.
*Première séance :
1) L’intrados de la prothè ferieure est déchargé systématiquement au niveau des zones incompressible tel que les lignes obliques internes et tous les tissus comprimé à traiter
2) Une résine acrylique à prise retardée de type « hydrocast » est préparée de la façon suivante à une consistance fluide : un volume de liquide est versé dans 2/3 de poudre dans un godet en verre, une bonne spatulation améliore l’homogénéisation du mélange, celui-ci est aussitôt versé sans excès dans l’intrados de la prothèse alors qu’il se présente dans sa pha itiale de solution physique ;
3) Après 2mn environ d’attente, la prothèse ainsi garnie est insérée, centrée sans aucune pression ; à ce stade mucostatique du traitement, le matériau fuse lentement dans les moindres replis de la ligne de réflexion muqueuse sur toute son étendue ; l’hydrocast doit apparaitre à la périphérie de la prothèse sans solution de continuité.
4) 2mn après l’insertion le degré de viscosité de l’hydrocast augmente, c’est à ce moment que l’opérateur maintient délicatement la prothèse en bonne position, le patient est prié de déplacer 2 à 3 fois sans forcer la pointe de la langue successivement vers le haut, vers la droite et vers l’avant ; parallèlement contraction des lèvres, les commissures s’écartent puis se rapproches alternativement.
5) 4mn après le début du mélange c'est-à-dire à la phase plastique de gélification, la mandibule est guidée vers sa position d’équilibre en relation centrée ; le patient est prié de mettre ses dents en contact très légèrement sans aucune pression ; la déglutition et la phonation sont demandées, La phase de plasticité active de l’hydrocast s’étend sur une durée pouvant variée de 12 à 16 mn ;
La sensation agréable de confort que ressent alors le patient, l’absence de douleurs provoque un relâchement réflexe des muscles de la langue et de la sangle orbiculo-buccinatrice ; l’espace potentiel réservé à la prothèse commence à augmenter et à se transformer, on assiste alors à une création d’extension immédiate de la base prothétique dans 02 régions particulières :
Les poches de Fish situés sous le buccinateur au niveau des molaires ; et la région sublinguale ;
6) la croissance du matériau évolue lentement de la viscoélasticité vers l’élasticité, cette transformation autorise le retour des tissus vers leurs morphologie la plus physiologique et vers leurs épaisseur initiale avant que le patient ne soit libéré, il importe de s’assurer de la répartition harmonieuse générale du matériau, celui-ci doit recouvrir la totalité de l’intrados et des bords de la prothèse , toutes les zones apparentes de résine rose de la prothèse seront rédui hauteur et/ou en épaisseur de 2 millimetres ; le Flow contrôle sera appliqué avec un pinceau ou plus simplement avec un bec verseur sur la surface de l’hydrocast .
7) une petite quantité d’hydrocast, nouvellement préparée, va garnir les zones corrigées, la prothèse est réinsérée et les mêmes mouvements seront répétés, le praticien vérifie que l’épaisseur de l’hydrocast soit en tout point supérieure à 1,5mm
Cette première séance est la plus longue et son importance est considérable, la durée optimale active est de 3 jours ; les 02 premier jours seule les aliments fluides seront autorisés afin d’éviter une forte pression occlusale.
*Deuxième Séance :
Dès son entrée dans le cabinet, le patient manifeste sa satisfaction pour cette forme de traitement, il souligne l’apparition d’une certaine stabilité mais surtout un confort, le praticien constate que la muqueuse parait plus saine, plus rose, et que les blessures éventuelles commence à disparaitre ;
L’examen de l’intrados et des bords met en évidence des portions au niveau desquelles l’hydrocast a été chassé ou aminci, il conviendra de réduire l’épaisseur de la base prothétique de 2mm environ dans toute ces zones de compression ou de sur extension, de même qu’au cours de la 1ére séance le Flow contrôle est appliqué sur toute la surface de l’hydrocast afin de réactiver sa viscoélasticité superficielle ;
Les zones corrigées et les bords de la prothèse jugé trop court sont recouvert d’hydrocast préparé à une consistance moins fluide qu’initialement
Si la dimension verticale est légèrement sous évaluée, une couche supplémentaire d’hydrocast est ajoutée à la première, elle contribue à donner à l’étage inferieure son hauteur la plus physiologique.
*Troisième Séance : Elle intervient 3 à 4 jours après la 2éme séance, la rétention et l’adhésion sont jugés encore satisfaisant, de nouvelles extensions des bords sont notés ce sont successivement la région antérieure de canine à canine et la région retro molaire sous mylo hyoïdienne.
Ces extensions sont parfois importantes et mal soutenue, elles seront renforcée par un apport de résine auto polymérisante posée délicatement au niveau de leurs versant externe, à ce stade l’épaisseur du matériau doit être uniforme et supérieure ou égale à 8mm.
Le renouvellement s’opère en respectant la tech de préparation de garnissage de l’intrados et d’enregistrement de tous les déplacements musculaires utilisés à la première séance ;s’attacher au rétablissement d’une DVO correcte, le patient ne sera libéré que quand aucune plaque de résine dure ne sera apparente sous le matériau de mise en condition ;seule la phase élastique du matériau sera exploitée car elle assure le massage et le confort des tissus sous jacent ; à partir de ce moment le nombre de séances peut varier avec le cas présent ;quand la prothèse ainsi traitée semble parfaitement intégrée anatomiquement et physiologiquement et que les tissus de support ont retrouvés leurs aspect anatomiques le plus apte à accepter les pressions au cours de la mastication ,on programme la fin de l’étape de mise en condition tissulaire ,la difficulté réside dans le choix d’une tech prothétique : doit-on réaliser une nouvelle prothèse ou doit-on conserver celle qui a été réservée dans la mise en condition ?
 si le patient est satisfait de sont confort actuelle et si l’édenté est trop âgé pour subir les différentes étapes de construction de la nouvelle prothèse ; il est préférable de garder le résultat acquis.et la prothèse sera confié dans l’état actuelle à un laboratoire spécialisé pour procéder à une réfection totale reproduisant jalousement les moindres détailles des reliefs obtenus.
 En revanche si le patient exige une amélioration de la rétention ; la totalité de l’hydrocast apparent sera recouvert d’un film de Permplstic light ou « élastomère » à une croissance fluide, après insertion et centrage de la prothèse le patient sera prié successivement de retrouver sont ICM, de déglutir plusieurs fois, d’ouvrir lentement la bouche, de déplacer la pointe de sa langue plusieurs fois vers le haut ;l’avant ;à droite puis à gauche et en fin l’extérieur de la cavité buccale dans un mouvement de pro traction ;l’élastomère doit recouvrir uniformément l’hydrocast constituant déjà un moulage des tissus en fonction ;le patient est ,alors, prié de retrouver son occlusion et de ne plus faire aucun mouvement ;rappelons que la prothèse de mise en condition tissulaire à été conçue élaborée et équilibrée comme une prothèse définitive.
La Réfection totale confiée à un spécialiste doit nous restituer une restauration prothétique stable et rétentive.
IV-2-Mise en condition post prothétique :
IV-2-1-Indication :
Impatience de l’édenté totale d’avoir sa prothèse définitive et surtout :
• Si le patient est jeune, avec des structures anatomiques et physiologiques qui ne sont altérés que superficiellement par la prothèse actuelle ;
• Existence d’un équilibre neuromusculaire ; psychique et Neuro articulaire peu perturbés ;
• Désir de voir disparaitre certaines rides au niveau des lèvres, jous avec une DV actuelle sous évaluée accentuant les sillons nasogéniens et labiomentonnier qui importe de les effacer.
IV-2-2-tech :
1) Préparation de la prothèse, en réalisant des décharges ; libération des insertions musculaires ou ligamentaire, préparation de l’hydrocast, garnissage; les deux premières séances du traitement sont conduites de la même façon que la M en C pré prothétique ; la 3éme séance sera consacrée à satisfaire les aspirations esthétiques et phonétiques de l’édenté total, elle consiste à améliorer le relief et le volume de l’extrados de la prothèse ;
2) Après avoir procéder à un ramollissement général; superficielle de l’hydrocast avec un Flow Control; une mince couche d’hydrocast est appliquée sur l’intrados, les bords et l’extrados; le centrage et l’enregistrement du jeu de tous les muscles s’effectue alors d’une façon classique, le patient n’est libéré que lorsqu’il estime que sa phonation et son esthétique sont correctement restaurer.
3) L’empreinte ambulatoire ne dure que 2 heurs pendant lesquelles le patient s’ingère que des aliments fluides ; l’ors qu’il revient au cabinet dentaire ; la prothèse est confisquée et envoyée au laboratoire pour une réfection total ; s’il souhaite améliorer sa rétention et stabilité il conviendra de réaliser une empreinte au Permplstic light avant de l’envoyer au laboratoire.
V-Conclusion :
L’utilisation de la résine acrylique plastique à prise retardée constitue un procédé de choix pour améliorer le pronostic du traitement de l’édenté total ;
Elle peut intervenir soit dans la phase pré prothétique dans les cas les plus difficiles, soit dans la phase post prothétique quand les éléments de diagnostique sont plus favorables et que le patient souhaite avoir sa prothèse définitive le plus rapidement possible