تخصص Anesthésie Réanimation Diplômés d’Etat.


La prise en charge du patient en réanimation

إدارة المريض في العناية المركزة

La réanimation est un lieu, ou s’exerce
un ensemble de tech dont l’objectif est le maintien ou la
restauration des grandes fonctions vital abolie ou perturbés
(respiratoire, cardio- vasculaire, rénale…).elle comporte des secteurs
spécialisée et accueille des pathologies de déférentes étiologie,
puisque tout événement somatique peut conduire a la réanimation.

La réanimation, est aussi, un ensemble de
moyens mise en œuvre et visant à rétablir les grandes fonctions
vitales, elles s’adresse à des sujets ayant subis une anesthésie
général nécessitent une surveillance post-opératoire et des soins
important, ou des personnes dont le pronostic vital en jeu, elle utilise
un ensemble de tech s médicales a fin de remédier ou pallier aux
défaillances d’une ou plusieurs fonctions vitales.

Compte tenu de la prise en charge vital
qu’elle impose ; la prise en charge du patient passe par plusieurs
étapes :

Accueil du patient :

Le personnel soignant joue un rôle fondamentale dans l’accueil du patient
en réanimation.Ce implique une collaboration avec le médecin
anesthésiste_réanimateur. L’organisation des taches de chacun est
déterminante afin de ne pas perdre du temps, et pour être plus efficace
les produits médicamenteuse, le matériel doivent être prêt et en état de
marche.

Chaque
jour, une programmation de 24H de la charge du travail doit être
prépare et de s’adapter régulièrement ceci en fonction du nombre des
malades présent et des taches annexes.

Une programmation personnels destinés à
accueillir le patient dés son admission au service de réanimation est
prévue ; il n’y aura pas de pertes de temps à la préparation du
matériel, car chaque jour, L’IDE en poste de matin vérifier et valide la
fiche d’ouverture de matériel en réanimation (chambre, salle de
déchocage, et matériel d’urgence) ; après la transmission écrite et
orales avec le personnel de nuit. Ce protocole est validé pour 24H et
offre l’avantage que chacun des sites est constamment conditionne par
les différentes équipes soignantes pour le rendre opérationnel au fur et
à mesure de leur utilisation.

La prise en charge d’un patient
s’articule de la manière suivant :
Annonce de l’arrivée du patient ;
Transmission des informations sur l’état
cli du patient ;
Préparation et ouverture de la salle de déchocage ;
Arrivée du patient, accueil et prise en
charge, accueil de la famille et installation en salle d’attente ;
Réanimation et soins, et bilan
complémentaire ;
Information au patient ou sa famille ;


Les patients sont majoritairement
attendus et annoncés en réanimation. L’origine peut se différencier de
la façon suivante :
Par les services de régulation des
urgences de la ville ;
Par les services d’urgences de l’hôpital ;


· Par le bloc
opératoire, transfert d’un patient en post opératoire ;

· Par un
service hospitalier de l’hôpital.

Information du patient et
ses proches :

L’information
du patient est une obligation, commune à toute activités médicales, y
compris la réanimation. Cette information porte aussi bien sur la
situation médicale de la personne soigner que sur les conditions de sons
hospitalisation et de sons séjour. La société française d’anesthésie et
de réanimation (SAFAR), le 13 juin 2001, et la société de réanimation
de la langue française (SRLF), le5 juin 2001, ont élabore et approuvée
des recommandations concernant l’information du patient et de ses
proches en réanimation.

L’information doit respecter les principes éthiques de
la relation médecine -malade satisfaire les règles déontologiques et
répondre à l’exigence légale du consentement aux soins.

L’obligation de l’information au patient
est régie par un certain nombre de règles*:

· Dans le
secteur public de la médecine, d’après le décret n°74-27 du 14/01/1974
relatif aux règles de fonctionnement des CHU et centre locaux, « le médecin chef de service ou les médecins du service doivent donner aux
malades, dans les conditions fixées par le code de déontologie, les
information sur l’état qui leur sont accessible …. »

· Dans le
secteur privé de la médecin, « le médecin est tenu d’une obligation
particulière d’information vis-à-vis de sont patient », selon
l’arrêt de la cours decassation du 25/02/1997.

· Dans la
nouvelle version du code de déontologie (décret n°95-1000 du 6/09/1995
l’article35 pose que « le médecin doit à la personne qu’il examine,
qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire
et appropriée sur son état … », ainsi que la loi de2002-303 du 4/03/2002 rappelle
fortement le droit à l’information comme un préalable légale et
fondamental.

Le
contenu de l’information est dicté par l’article du code de déontologie,
l’information nécessite du tact, peut demander du temps, doit tenir
compte de la personnalité du patient.

L’information doit être « simple,
accessible, intelligible et loyal » précise l charte du patient
hospitalisé.

Mais
l’information ne se limite pas au domaine médical, elle porte aussi sur
les conditions de séjour en réanimation, le patient reçoit une
information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de
séjour. Cette information porte notamment sur l’organisation du service,
les horaires de visites, le renseignement télépho . Le patient,
s’il est en état de bénéficier de cette information, et surtout les
proches reçoivent une information leur permettant de comprendre comment
sont organisés au sien du service les liens entre équipe soignante, le
patient et leurs proches.

Surveillance et
environnement du patient :

La prise en charge d’un patient en réanimation ne se
limite pas à assurer des soins ou des gestes spécialisés. Pouvoir
assurés des soins de qualité, nécessite une préparation initiale avec
choix des matériel mise en place de protocoles et de procédure et
surtout en disposer à tout moment. Ceci nécessite une prise en charge de
conscience de personnel paramédicale qui doit impérativement
s’impliquer dans cette démarche. C’est ainsi qu’une feuille d’ouverture
de la chambre avec patient a été élaborée, elle a de but de planifier
les taches de l’IDE.

Transmissions ciblées en réanimation :

Les transmissions ciblées consistent à
collecter toutes informations nécessaires au suivi du patient durant son
hospitalisation.

C’est une méthode consiste à mettre en évidence toutes
les informations essentielles au suivi, les réaction de la personne
soignée, les actes de soins et leurs effets. La transmission ciblée sont
centrées sur la personne soignée et font partie du dossier de soin.
L’infirmier est responsable de l’élaboration, l’utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmier (décret de compétence d IDE)

La transmission ciblée permet de faire
apparaître dans le dossier de soins de façon claire, concise,
synthétique l’ensemble de l’activité soignante et notamment le rôle
propre.

·
Elles permettent une meilleure organisation
de soins et une administration relationnelle des soins ;

· Elle évite
les oublis et améliorent la PEC globale et personnalisée le personne soignant ;

· Elles tendent
vers un objectif d’uniformisation dans les différents services d’un
établissement de soins ;

· Elles
permettent un gain de temps en écrivant les événements important de la
journée.

Les
transmissions ciblées n’excluent en aucun la démarche de soins
infirmière. Les actions soins notées et effectuées au niveau des
transmissions ciblées font partie d’un résolution rapide ne demandant
pas une mise en ouvre complexe.

Qualité de vie du patient
en réanimation :

La
qualité de vie des patients a été peu étudiée en cours du séjour en
réanimation ; elle a été essentiellement explorée au décours de
l'hospitalisation pour connaître les conséquences des soins extrêmes à
long terme (coût bénéfice, autonomie, etc.).

Pourtant, la vie des patients en
réanimation est une source de traumatismes psychiques nombreux,
répétitifs, et fréquents, dont les effets à court et à long terme sont
graves. Ces
traumatismes psychiques sont actuellement insuffisamment détectés,
notamment par défaut de formation du personnel soignant, médical et
paramédical.

Les
effets immédiats des traumatismes psychiques se traduisent par une
aggravation des complications orga s, le stress psychique amplifiant
l'agression orga .

Les effets à long terme des traumatismes psychiques se
traduisent par l'apparition de troubles psychologiques fréquents
(réminiscence, cauchemars, angoisse) dans près de 80 % des cas et 30 %
des patients auront une névrose post traumatique grave.

L'amélioration de la qualité de vie des
patients de réanimation doit être un objectif de soins à part entière et
suppose d'abord d'en faire l'évaluation (spécificité de site). La qualité de vie des patients de
réanimation relève plus souvent d'éléments simples dépendants plus de
l'environnement et du comportement des soignants que de traitements
pharmacologiques de l'humeur.

Une information des patients et des
familles, volontaire et patiente, associant communication verbale et non
verbale, explication et encouragement, contribue à contenir le stress
psychique. L'adaptation de l'environnement des patients et
principalement moins de bruit et respect du sommeil ou des phases de
repos diminuent leur vulnérabilité psychologique.

C'est faire preuve d'une certaine
maturité dans la prise en charge des patients que de s'intéresser à la
qualité de vie des patients en cours de soins. Dans les secteurs de très
hautes technologies que sont les services de réanimation, où les
contraintes environnementales sont nombreuses, la dimension humaine a
pourtant souvent cédé le pas à un souci de performance tech .

Certes, de nombreuses évaluations de la
qualité de vie ont été réalisées, mais la plupart posent en fait le
problème sous un angle différent, polarisé par l'interrogation sur la
justification de soins extrêmes, notamment en termes d'efficacité à long
terme tel que la réhabilitation socio-économique après un séjour en
réanimation, ou en terme de coût.

C'est vrai que parmi les patients admis
en réanimation, certains décéderont, mais d'autres survivront avec
parfois un handicap physique ou mental. On ne peut ignorer les
contraintes économiques qui imposent des choix, alors que les soins de
réanimation sont particulièrement coûteux. Qui bénéficiera réellement du
très haut niveau de technologie ? Quelle qualité de vie ont les
patients une fois « sortis » de réanimation ? Une sortie est un succès
statistique légitime pour le service concerné, mais pour quel résultat
réel pour le patient ?

L’évaluation de la qualité de vie après
l'hospitalisation amène inévitablement à s'interroger sur l'aspect
affectif, émotionnel du vécu du patient en réanimation. Ainsi, la
survenue de traumatismes psychologiques au cours du séjour en
réanimation favorise l'éclosion de troubles psychiques après
l'hospitalisation, tels que des états de stress post traumatique ou la
névrose post traumatique, qui altèrent de façon significative la qualité
de vie à long terme.

La réanimation génère sa propre pathologie : en plus des
préoccupations bien connues (infections, iatrogénie tech ...) il
faut prendre conscience de son impact sur le fonctionnement psychique et
ne pas minimiser les conséquences à court et à moyen terme de ces
véritables névroses nosocomiales

Hypertension artérielle

ارتفاع ضغط الدم

Définition
La pression artérielle doit être mesurée en position assise ou allongée, après 5 à 10 minutes de repos. Les valeurs doivent être retrouvées élevées à trois occasions différentes pour qu'on puisse parler d'hypertension artérielle (ou HTA). Le médecin mesure deux nombres :
• celui de la pression artérielle systolique ou PAS qui reflète la pression lors de la contraction du ventricule gauche (systole),
• la pression artérielle diastolique ou PAD qui reflète la pression lors de la relaxation du ventricule gauche (diastole)
• une pression artérielle moyenne se calcule à partir des deux premiers.
Les mesures s'expriment en centimètre ou en millimètre de mercure (Hg). La tension artérielle est considérée comme précédant une hypertension artérielle pour des valeurs de la pression artérielle systolique comprises entre 120 et 139 mm Hg et/ou de la pression artérielle diastolique comprises entre 80 et 89 mm Hg.
La notion d'hypertension artérielle limite n'existe plus.
• Si des valeurs augmentées ne sont retrouvées qu'occasionnellement, on parle alors d'HTA labile qui ne nécessite alors qu'une simple surveillance, éventuellement accompagnée de mesures hygiénodiététiques.
• On parle d'effet blouse blanche si la tension est élevée au cabinet du médecin et normale dans la vie de tous les jours. Cette augmentation de la pression est secondaire au stress de la consultation et n'est pas anormale. Cet effet concernerait près d'un quart des patients diagnostiqués comme hypertendus.
• Au contraire, on parle d'HTA masquée lorsque les chiffres tensionnels sont normaux au cabinet du médecin et qu'ils sont élevés autrement.
Cette définition de l'hypertension artérielle repose en fait sur l'acceptabilité d'un risque plutôt que sur la normalité d'une valeur.
L'hypertension artérielle n'est donc pas une maladie mais représente un facteur de risque qui, s'il est traité, permet d'éviter, dans une certaine mesure, des complications.
Le risque augmente avec l'élévation de la tension artérielle et il est souhaitable d'avoir des chiffres tensonniels le plus bas possible. Cependant, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé des seuils, en tenant compte à la fois des risques tensionnels et des inconvénients liés aux traitements.
Une tension est donc considérée comme normale :
• si la pression artérielle systolique est inférieure à 140 millimètres de mercure (Hg),
• et si la pression artérielle diastolique est inférieure à 90 millimètres de Hg.
Chiffres limites des différents niveaux d'hypertension
Pression systolique Pression diastolique
HTA sévère > 180 mm Hg > 110 mm Hg
HTA stade 2 > 160 mm Hg > 100 mm Hg
HTA stade 1 > 140 et < 159 mm Hg > 90 et < 99 mm Hg
pré HTA > 120 et < 139 mm Hg > 80 et <89 mm Hg
Des niveaux de tension plus bas pourraient être théoriquement visés afin de diminuer encore plus le risque de complication. L'intérêt n'en a pas été démontré, sauf dans certains groupes ayant d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
Une hypertension est dite « résistante » si elle reste élevée malgré l'administration concomittante de trois médicaments anti-hypertenseurs. Elle concernerait de 20 à 30 % des HTA
.
Causes
Dans 90 % des cas, l'hypertension artérielle est dite essentielle : aucune cause connue ne peut être retrouvée dans ce cas.
Dans 10 % des cas, l'hypertension artérielle est secondaire : plusieurs causes peuvent être à l'origine d'une hypertension, certaines étant curables de façon définitive.
Causes rénales : 4 %
• Insuffisance rénale (secondaire à une polykystose rénale, une glomérulonéphrite, une pyélonéphrite, etc.).
• Affection rénale unilatérale non vasculaire (pyélonéphrite unilatérale, tuberculose, hyperplasie congénitale).
• Sténose de l'artère rénale (par athérome ou fibrose). Il s'ensuit une hypoperfusion du parenchyme rénal du côté atteint, avec, pour conséquence, une augmentation d'activité du système rénine – angiotensine – aldostérone, provoquant une rétention d'eau et de sel ainsi qu'une vasoconstriction des artères.
Causes surrénaliennes
• Le phéochromocytome. Il s'agit d'une tumeur sécrétant en excès des catécholamines. Ces substances augmentent la fréquence cardiaque, la force de contraction du cœur et entraînent une vaso constriction des artères, ces trois éléments provoquant une hausse des chiffres tensionnels. La tumeur, le plus souvent surrénalienne, peut cependant avoir d'autres localisations. Les symptômes associent, aux poussées tensionnelles, des maux de tête, des sueurs et des palpitations. Le diagnostic est possible par le dosage biologique des dérivés des catécholamines, notamment l'acide vanylmandélique, dans le sang ou dans les s. Le scanner surrénalien ou la scintigraphie permettent de situer la tumeur (diagnostic topographique).
• Le syndrome de Cushing (par tumeur ou par hyperplasie bilatérale des surrénales) entraîne une sécrétion importante de cortisol ou de ses dérivées. Les signes sont en général évocateurs : érythrose (rougeur) du visage...
• Le syndrome de Conn entraîne une sécrétion de l'aldostérone en excès, provoquant une rétention d'eau consécutive à une rétention de sodium, et une fuite de potassium. L'élément orientant le diagnostic est la constatation d'une hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang). Cet hyperaldostéronisme, dosable dans le sang et dans les s, est dit primaire car il n'est pas dû à l'augmentation de la rénine (taux normal ou bas de cette dernière dans le sang). Il s'oppose aux hyperaldostéronismes secondaires (aldostérone et rénine élevées) comme on le voit en cas de sténose d'une artère rénale.
L'intoxication par la glycyrrhizine
La glycyrrhizine ou licorice provient de la racine de la réglisse. Elle agit sur l'inhibition d'une enzyme, la 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase (type 2), normalement présente au niveau de certaines cellules du rein pour métaboliser le cortisol en cortisone afin de laisser l'aldostérone réguler la réabsorption de sodium sur son récepteur (le récepteur des minéralocorticoïdes). En inactivant l'action de la 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase (type 2), la licorice permet l'activation permanente du récepteur de l'aldostérone par le cortisol, et ainsi une réabsorption non régulée de sodium. L'excès de licorice reproduit le tableau d'un adénome de Conn. L'intoxication est secondaire à la consommation abondante (supérieure à un gramme par jour de glycyrrhizine) de boissons à base de réglisse (pour la plupart des pastis sans alcool) ou de produits solides (bâtons de réglisse...).
La coarctation aortique
Le rétrécissement congénital (de naissance) de la jonction entre aorte horizontale et aorte descendante (isthme aortique) entraîne :
• une augmentation de la pression artérielle en amont du rétrécissement, en particulier au niveau des deux bras,
• une diminution de la pression artérielle en aval, se manifestant par des pouls fémoraux difficilement ou non perceptibles.
Ce diagnostic est à évoquer systématiquement devant toute hypertension de l'enfant.
Grossesse
Article détaillé : hypertension artérielle gravidique.
L'hypertension artérielle, apparaissant chez une femme enceinte est appelée hypertension artérielle gravidique. Le mécanisme précis n'est pas élucidé mais fait appel à des phénomènes hormonaux et probablement immuno-allergique. Une HTA gravidique doit être diagnostiquée le plus tôt possible afin de la traiter efficacement. Elle apparaît habituellement après la 20ème semaine de grossesse. Elle est due à une insuffisance placentaire10.
Autres causes
• endocriniennes : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, acromégalie, hyperparathyroïdie et les causes surrénaliennes déjà citées ci-dessus.
• médicamenteuses : corticothérapie et hormones
• Une tumeur cérébrale ou un vasculaire cérébral.
Causes favorisantes
Dans la grande majorité des cas, le mécanisme précis de l'HTA reste inconnu. On peut cependant déterminer un certain nombre de circonstances associées statistiquement à l'HTA. C'est ce qu'on appelle un facteur de risque. Ce terme implique que le lien de causalité n'est pas établi (risque seulement statistique). La coexistence fréquente de plusieurs de ces facteurs chez le même patient, en fait une maladie multifactorielle.
L'âge
La pression artérielle augmente avec l'âge. Cette augmentation est continue pour la systolique, alors que la diastolique s'abaisse après la soixantaine, probablement par un mécanisme de rigidification des artères. Ainsi, moins de 2 % des sujets de moins de 20 ans sont hypertendus, alors qu'ils sont plus de 40% après 60 ans.
Le e
Le niveau tensionnel des hommes est supérieur à celui des jusqu'à 50 ans, puis il y a inversion au-delà.
L'hérédité
Il existe un déterminisme génétique de l'HTA essentielle, dont la nature composite a été mise en évidence.
L'alimentation (dont l'excès de sel)
La manière dont le sel agit sur l'hypertension est restée longtemps incomprise. Des chercheurs allemands ont récemment montré un lien entre consommation de sel et dysfonctionnement des systèmes de régulation dermique de l'eau et de la pression artérielle
Chez le rat de laboratoire exposé à un excès de sel alimentaire, ce sel est stocké dans l' interstitium cutané (vide situé entre les cellules dans la peau des rats), dans un processus contrôlé par certains globules blancs (macrophages). Dans les macrophages concernés, des « commutateur génétique » particulier existent. Ces commutateurs sont des protéines régulant la transcription d'un gène et contrôlant ainsi le niveau d'expression d'une autre protéine). Ils sont dits "TonEBP " (tonicity-responsible enhancer binding protein) et s'avèrent activés par l'augmentation du taux de sel dans l'organisme. Ils « réveillent » alors un gène (VEGF-C- vascular endothelial growth factor C) régulant la formation de vaisseaux lymphatiques. Ce faisant ils affectent le système lymphatique qui est impliqué dans la défense immunitaire, le système hormonal, le transport de liquides et la circulation sanguine. Si le système lymphatique ne suffit pas à évacuer le sel, ce dernier est accumulé dans l'interstitium où il déséquilibre les échanges osmotique et cellulaires d' ions sodium (sel) et potassium, entre l'intérieur et l'extérieur des cellules . Les cellules contiennent alors trop d'ions sodium et dysfonctionnent en augmentant la pression sanguine Ceci explique l'augmentation de la densité et de l'hyperplasie du réseau lymphatique qui accompagne l'excès de sel alimentaire. Une diminution du nombre des macrophages ou la désactivation du récepteur du gène VEGF induisent une moindre mobilisation du sel stocké dans la peau et induit aussi une hypertension
• Le facteur le plus étudié a été la consommation de sel alimentaire (NaCl) dont l'importance pourrait, sinon déclencher, du moins entretenir une HTA. L'excès de sel serait responsable de 25 000 décès par an en France (75 000 s cardiovasculaires). L'ion sodium (Na+) jouerait un rôle essentiel dans la sensibilité au sel des hypertendus. Le rapport sodium/potassium pourrait constituer un facteur déterminant. En tout cas la réduction de la consommation de chlorure de sodium (de 30 à 35% sur 30 ans) en Finlande semble bien un facteur majeur de la baisse de plus de 1 point de la pression artérielle moyenne de la population, et par là de la chute de plus de 75% de la mortalité cardio-vasculaire chez les personnes de moins de 65 ans, et de l'augmentation de l’espérance de vie de 6 à 7 ans13. D'autres auteurs attribuent un rôle tout aussi important à l'ion chlore (Cl-) ou même, dans certaines formes d'hypertension, à l'ion calcium (Ca++).
• La consommation d'alcool en chro entraîne un accroissement du niveau tensionnel. Les grands buveurs (alcooliques) ont une élévation de la pression systolique de plus de 1 cm Hg, en moyenne, par rapport aux non-buveurs.
• La consommation d'acides gras poly-insaturés a une relation inverse avec le niveau tensionnel.
• La consommation de café s'accompagne d'une augmentation de la tension mais l'effet est minime du fait du développement d'une tolérance à la caféine.
• La consommation de réglisse (voir intoxication par la glycyrrhizine plus haut).
Le poids
Il existe une forte corrélation entre l'indice de masse corporelle (indice de surcharge pondérale, rapportant le poids à la taille) et le niveau tensionnel.
A l'opposé, un régime hypocalorique chez un obèse hypertendu s'accompagne d'une baisse de la tension.
Le diabète
Les sujets diabétiques ont, en moyenne, une tension artérielle plus élevée que dans le reste de la population.
Le stress
Un stress aigu s'accompagne d'une augmentation transitoire de la tension. Un stress chro , ou plutôt, certaines façons dont l'individu réagit face à un stress chro , semble favoriser une élévation durable de la pression artérielle.
L'effort physique et la sédentarité
L'augmentation des chiffres tensionnels à l'effort constitue une réaction physiologique aiguë tout à fait normale.
A contrario, l'effet chro d'un entraînement physique adapté s'accompagne généralement d'un abaissement de la pression artérielle au repos. Une pression artérielle plus basse chez le sujet entraîné par rapport au sujet sédentaire est généralement constatée.
Autres facteurs
• Le bruit entraîne une élévation de la tension artérielle.
• L'altitude : les populations vivant en altitude ont un niveau tensionnel plus bas que celles vivant au niveau de la mer.
• La saison : la pression artérielle est plus élevée en hiver.
• Les troubles du sommeil : les sujets ronfleurs sont deux fois plus souvent hypertendus que les non-ronfleurs.
• La pilule estro-progestative augmente les chiffres tensionnels.
Manifestations
De nombreux hypertendus ne présentent aucun symptôme et l'hypertension est alors une découverte d'examen systématique ou de consultation motivée par autre chose.
Dans certains cas, des symptômes peuvent traduire la répercussion de l'élévation de la tension sur l'organisme. Bien que non spécifiques, les principaux symptômes pouvant être rencontrés lors d'une hypertension sont :
• des céphalées (maux de tête) : elles sont surtout caractéristiques d'une hypertension grave. Elles sont classiquement présentes dès le matin, dans la région occipitale (nuque et au-dessus),
• des acouphènes (sifflements auditifs), des phosphènes (perception de points lumineux),
• des vertiges,
• des palpitations (sensation d'augmentation du rythme cardiaque),
• une asthénie (sensation de fatigue),
• une dyspnée (difficultés à respirer),
• une épistaxis (saignements de nez),
• une hématurie (présence de sang dans les s).
Des signes peuvent être caractéristiques d'une affection causale (Maladie de Cushing, phéochromocytome...), par exemple : céphalées (maux de tête), sueurs, palpitations dans le phéochromocytome. Dans d'autres cas, les symptômes rencontrés sont la conséquence d'une complication.
Les complications
Si l'HTA n'est pas maîtrisée par un traitement, des complications peuvent survenir. Il est important de préciser que l'hypertension elle-même n'est pas une maladie : elle n'est qu'un facteur favorisant. En d'autres termes, son existence n'est ni nécessaire ni suffisante pour voir les maladies se développer chez l'individu. A l'échelle d'une population, l'hypertension est un enjeu de santé publique majeur. A l'échelle d'un individu, elle n'a qu'une valeur prédictive assez faible sur le développement de problèmes vasculaires.
Elles peuvent être :
• la conséquence "méca " de la pression artérielle augmentée sur les vaisseaux (rupture de ces derniers avec hémorragies)
• la conséquence "méca " sur la pompe cardiaque travaillant à hautes pressions pendant longtemps ;
• la conséquence de la participation à la formation ou à la croissance de l'athérome, obstruant plus ou moins progressivement les artères.
Elles sont surtout cardiaques, neurologiques et rénales.
Complications cardiaques
Le surcroît de travail imposé au cœur du fait de l'augmentation de la pression artérielle entraîne une hypertrophie (augmentation du volume) ventriculaire gauche très précocement, pouvant être détectée par l'ECG ou l'échographie cardiaque. Cette hypertrophie peut régresser sous un traitement antihypertenseur.
Plus tardivement, les cavités cardiaques se dilatent et la fonction contractile du myocarde (muscle cardiaque) se détériore, faisant apparaître alors les signes d'insuffisance cardiaque.
Par ailleurs, l'atteinte athéroscléreuse des coronaires ainsi que les besoins accrus en oxygène d'un cœur hypertrophié expliquent la survenue fréquente d'une insuffisance coronaire chez les hypertendus.
L'HTA facilite la formation de plaque d'athérosclérose, qui lorsqu'elle est rompue forme un thrombus (caillot) qui peut venir se loger au niveau d'un coronaire. Le coronaire va alors être bouché et la zone cardiaque normalement irriguée par celui-ci va petit à petit nécroser : c'est l'infarctus du myocarde.
Complications neurologiques
Des modifications rétiniennes peuvent être observées au fond d'œil, ce qui permet de suivre l'atteinte vasculaire liée à l'hypertension : spasmes, rétrécissement des artérioles, apparition d'exsudats ou d'hémorragies, d’œdème papillaire...
Une atteinte du système nerveux central est fréquente. Elle se manifeste en particulier par la survenue possible :
• d'un vasculaire cérébral hémorragique, par rupture d'un vaisseau cérébral, ou ischémique par obstruction d'une artère par de l'athérome ou par un thrombus (conséquence de la rupture d'une plaque d'athérome). Selon l'OMS un hypertendu a 2-3 fois plus de chances d'avoir un AVC.
• d'une encéphalopathie hypertensive (hypertension sévère, troubles de conscience, rétinopathie avec œdème papillaire, crises convulsives), en cas d'HTA à chiffres très élevés;
• d'une démence artériopathique, par atteinte diffuse des artères cérébrales par de l'athérome.
Complications rénales
Au niveau des reins, l'hypertension artérielle est responsable d'une néphroangiosclérose et favorise la survenue d'une insuffisance rénale. L'altération de la fonction rénale est souvent très précoce et modérée, mais est susceptible de s'aggraver progressivement. Selon l'OMS, ce risque serait multiplié entre 2 à 10 fois chez l'hypertendu
Autres complications
• s gravidiques (c'est-à-dire chez la femme enceinte). L'HTA favorise les s gravidiques : éclampsie, mortalité périnatale...
• Complications vasculaires diverses : anévrysmes, dissection aortique, artériopathie des membres inférieurs,
• Hypertension artérielle maligne : devenue rare aujourd'hui du fait des possibilités de traitement, l'HTA maligne se caractérise par une tension artérielle très élevée avec troubles rénaux, neurologiques (encéphalopathie hypertensive, altérations importantes du fond d'œil) et cardiaques (insuffisance ventriculaire gauche avec œdème aigu du poumon).
Traitement
Dans les rares cas où une cause est trouvée, le traitement de cette dernière peut entraîner parfois la guérison de l' HTA (en retirant chirurgicalement un adénome de Conn par exemple).
Le traitement repose sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques de régulation de la tension artérielle.
Le traitement de l'hypertension artérielle vise à la normalisation des chiffres tensionnels, afin d'en prévenir les complications. Cette prévention, par certains médicaments, et sur des critères de morbimortalité, a été prouvée par des essais pour des seuils de 160/95 mmHg (140/80 mmHg chez les diabétiques ou après un AVC). Il n'existe pas de preuve pour justifier un traitement pour des seuils plus bas.
Plusieurs moyens sont à la disposition du praticien.
Les règles hygiéno-diététiques (relatives à l’hygiène de vie et aux habitudes alimentaires)
Elles peuvent parfois suffire à normaliser la tension artérielle et doivent toujours être proposées :
• Perte de poids, en cas de surcharge pondérale;Le cas échéant, suppression de la réglisse;
• Diminution de la consommation de sel et d'alcool :
o Eviter la salière sur la table, les salaisons, les plats cuisinés ;
o limiter l'alcool (2 verres de vin par jour chez l'homme, 1 verre chez la femme).
• Augmenter la consommation de fibres alimentaires et diminuer celle des graisses ;
• Lutte contre les facteurs de risque associés (tabac, cholestérol, diabète, sédentarité) ;
• Utiliser une pilule faiblement dosée en œstrogènes ;
• Chez les neuroto s, éviter le thé, le café, associer éventuellement la relaxation;
• Mener si possible une vie calme et régulière, en respectant les heures de sommeil ;
• Recommandation de la pratique d'exercices physiques : une activité physique aérobique régulière (au moins 30 minutes tous les jours).
Le traitement médicamenteux
Le bénéfice des traitements médicamenteux antihypertenseurs chez les patients hypertendus, sans complication cardiovasculaire, est modeste : réduction de 2 à 10 AVC / 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans, réduction de 2 à 5 infarctus du myocarde / 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans
Il est donné à vie. Il doit être, idéalement, simple, efficace et bien toléré. Il doit être naturellement expliqué au patient. La multiplicité des médicaments implique qu'aucun n'est parfait. Le choix est fait par le médecin en fonction du type d'hypertension, des maladies associées, de l'efficacité et de la tolérance des différents produits. Il est courant qu'il soit nécessaire d'essayer successivement plusieurs médicaments avant de trouver celui qui convient au patient traité.
En première intention (c'est-à-dire, le patient n'ayant jamais été traité), le médecin peut choisir une molécule à une dose conventionnelle (monothérapie) ou deux molécules à petites doses (bithérapie).
En cas d'inefficacité (ou d'efficacité insuffisante), on peut, soit poursuivre une monothérapie avec une autre classe de médicaments, soit faire une bithérapie à pleine dose. Il faut noter cependant que la première cause d'inefficacité reste la prise irrégulière ou l'absence de prise du médicament prescrit (mauvaise observance)
Si l'HTA est sévère, on peut être amené à prendre trois, voire plus, classes de molécules différentes. L'inefficacité d'un traitement comportant trois médicaments de trois classes différentes définit l'« hypertension artérielle résistante »
Parmi les antihypertenseurs, on distingue :
Les diurétiques
Ils agissent par élimination, via l'urine, d’une partie de l’eau et du sodium contenus dans le sang : ceci induit une diminution du volume sanguin et donc une baisse de la tension artérielle. Exemple de diurétiques : le furosémide et l'amiloride. Ce dernier, bien que d'efficacité moindre, prévient la perte de potassium, et est indiqué dans certains tableaux cli s.
Les bêta-bloquants
Les bêta-bloquants agissent principalement en réduisant l'activité des catécholamines sur le cœur et en diminuant la sécrétion de rénine. Ils sont particulièrement indiqués en cas de cardiopathie ischémique associée.
Chez l'hypertendu, il est préférable de faire appel aux molécules dites sélectives (bisoprolol, nébivolol) qui présentent moins d'effets secondaires.
Il faut respecter les contre-indications (absolues chez l'hypertendu) : asthme, troubles sévères de la conduction, acrosyndrome (doigts bleus et douloureux au froid)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IECA, IEC) combattent la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone et réduisent les taux circulants d'angiotensine II et d'aldostérone. Les IEC vont donc réduire la vasoconstriction normalement induite par l'angiotensine II ainsi que la réabsoption de l'eau normalement provoquée par l'action de l'aldostérone sur le rein. Ils entrainent donc une vasodilatation ainsi qu'une diminution de la volémie. Par ailleurs, ils empêchent la dégradation de la bradykinine, substance vasodilatatrice. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont d'autant plus efficaces que le système rénine-angiotensine-aldostérone est stimulé : de fortes chutes de pression peuvent ainsi s'observer dans certaines circonstances : déplétion sodée préalable (manque de sodium dans le sang), rétrécissement de l'artère rénale.
De bons résultats sont notamment obtenus en utilisant des doses faibles d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, associées à un régime hyposodé, voire à des doses faibles de diurétique (ces derniers augmentant la fuite de sodium dans les s et stimulant ainsi le système rénine-angiotensine-aldostérone).
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués en cas de grossesse et chez les patients consommant :
• des sels de potassium,
• des immunosuppresseurs ou du lithium.
Les antagonistes de l’angiotensine II
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II ou sar tans) sont une classe thérapeutique relativement nouvelle qui suscite un grand intérêt par sa très bonne tolérance et un mécanisme d’action original (blocage direct des récepteurs de l’angiotensine II). Ils ont des effets très proches de ceux des IEC (mais sans blocage de la dégradation de la bradykinine).
Une étude américaine publiée début 2010, ayant porté sur 820 000 vétérans de l'armée suivis durant 4 ans, a montré que ces médicaments diminuaient également fortement le risque de maladie d'Alzheimer, et sa gravité ainsi que le risque de mourir (dans les 4 ans, dans le cadre de cette étude) pour ceux qui l'avaient au début de l'étude
Les inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques réduisent le tonus des artères en diminuant les capacités vasoconstrictrices (calcium-dépendant) des fibres musculaires lisses artérielles en inhibant le transfert transmembranaire du calcium.
Autres antihypertenseurs
Ils sont plutôt utilisés comme traitement d'appoint.
1. Les antihypertenseurs centraux
1. Les alpha-stimulants centraux : Ils diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur. Leurs effets indésirables en limitent leur emploi (sécheresse de la bouche, somnolence, hypotension orthostatique, nausées...).
2. Les alpha-bloquants périphériques
3. Les vasodilatateurs
Cas de l'hypertension résistante
Elle est définie par une hypertension artérielle non maitrisée malgré la prise d'au moins trois médicaments de trois classes différentes et comprenant au moins un diurétique, le tout, à des doses adaptées La prévalence est d'environ 5% dans la population générale mais peut monter jusqu'à 50% dans des consultations spécialisées.D'autres données font état de chiffres bien supérieurs
Le pronostic est alors sensiblement plus mauvais que pour une HTA stabilisée.Avant de porter le diagnostic d'hypertension résistante, il convient d'éliminer un « effet blouse blanche » ainsi qu'une mauvaise observance du traitement, situation très fréquente (jusqu'à 50% des cas dans quelques études)
Le traitement en reste difficile et incertain. L'utilisation des diurétiques à doses croissantes reste essentielle. mais peut être limitée par l'apparition d'une insuffisance rénale.

La salle de surveillance post-interventionnelle

(SSPI)
Définition
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) accueille durant une plus ou moins longue durée, l’ensemble des patients relevant d’une surveillance post-anesthésique et ayant subi une intervention chirurgicale.

Objectifs
• Accueil et installation du patient, en sécurité, confortablement et selon les prescriptions médicales et anesthésiques.
• Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales.
• Prévenir et traiter toutes complications.
• Evaluation et prise en charge de la douleur.

Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle
Selon le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 :
• La SSPI doit se situer à proximité des sites opératoire et permettre l’admission de tous les patients dès la fin de l’intervention hormis les patients dont l’état de santé nécessite une admission directe en réanimation
• La SSPI doit comporter au moins 4 postes.
• Un infirmier diplôme d’état, si possible infirmier anesthésiste doit être présent en permanence et placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
• Chaque poste doit être équipé d’une arrivée de fluides médicaux, d’une prise de vide, d’un cardioscope, d’un saturomètre, d’un appareil de mesure de la pression artérielle et d’un moyen de réchauffement du patient.
• La SSPI doit être pourvue d’un dispositif d’assistance ventilatoire muni d’alarmes, d’un défibrillateur et d’un curaromètre.
• L’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue postinterventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du patient.

Surveillances en SSPI
En SSPI le patient bénéficie d’une surveillance cli et instrumentale constante et adaptée à son état.
• Surveillance respiratoire :
o Sevrage ventilatoire.
o Extubation.
o fréquence respiratoire.
o Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques.
o Oxymétrie de pouls.
o Surveillance du ventilateur.
o Etat cutané.
o Risque de dépression respiratoire morphi .
• Surveillance cardio-circulatoire :
o Fréquence cardiaque.
o Pression artérielle.
o Moniteur ECG.
• Surveillance neurologique :
o Etat de conscience.
o Récupération des réflexes.
o Tonus musculaire.
o Motricité spontanée.
o Disparition des effets des produits anesthésiques.
• Surveillance digestive :
o Sondage gastrique.
o Existence de nausées et vomissements : risque du syndrome de Mendelson.
• Surveillance rénale :
o Sondage vésicale.
o Globe vésical.
o Diurèse spontanée.
• Surveillance des accès vasculaires :
o Débit.
o Nature du produit.
o Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème.
o Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire.
o Absence de coudure de la ligne de perfusion
• Surveillance de la zone opératoire :
o Pansements.
o Drains.
o Pertes sanguines.
• Surveillance de la température :
o Température : hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à l'anesthésie générale.
o Couverture chauffante.
o Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique :
 L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d'anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
 La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène.
 Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphi s et aux alpha-2 agonistes.
• Surveillance de la douleur :
o Intensité de la douleur : la douleur en post-opératoire est aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours.
o Echelle visuelle ogique : EVA.
o Echelle verbale simple : EVS.
o Evaluation de la douleur chez un patient inconscient :
Sueurs.
Pâleur.
Tachycardie.
Hypertension artérielle.
Hypertension artérielle.illance post-interventionnelle[/color]

L'anesthésie générale


التخدير العام

Définition
Au moins quatre millions d'anesthésies générales sont réalisées chaque année. Cet acte s'est banalisé mais suscite encore des angoisses, notamment la peur de ne pas se réveiller ou les conséquences sur la mémoire.

L'anesthésie générale a pour but d'endormir le malade et de supprimer la douleur. Il est alors possible d'opérer en toute tranquillité.

La respiration pendant l'opération

Lors des opérations courtes, la respiration se fait normalement. De l'oxygène est souvent donné par l'intermédiaire d'un masque, ce qui l'améliore.

Pour les opérations plus longues ou en cas d'intervention en urgence, il est préférable de réaliser une intubation. Celle-ci consiste à introduire un tube dans la gorge et le faire descendre dans la trachée et les poumons du patient.

Le malade respire alors de manière artificielle, grâce à un appareil. Le tube est, bien sûr, retiré après l'opération, et la personne respire à nouveau normalement.

L'anesthésie

Avant l'intubation, il faut endormir. Pour les enfants, on utilise le plus souvent un masque posé sur le visage. Le jeune respire alors le produit qui déclenche l'anesthésie.

Les es, eux, sont généralement endormis au moyen d'une perfusion. Une association de produits spécifiques passe dans le sang et déclenche le sommeil.

Trois produits sont utilisés pour l'anesthésie : les hypnotiques, la morphine et les curarisants.

Les hypnotiques sont des médicaments qui provoquent le sommeil. Au quotidien, ils sont souvent utilisés comme somnifères.

La morphine, elle, provient de l'opium. Elle agit au niveau du cerveau, pour bloquer la transmission de la douleur. Elle annule donc toute sensation douloureuse.

Quand au curare, c'était un poison utilisé par des Indiens pour paralyser leurs proies ou leurs ennemis. Il est à l'origine des curarisants employés en anesthésie, qui provoquent un relâchement musculaire complet, ce qui facilite grandement l'acte opératoire.

Ces curarisants agissent sur le messager nerveux qui commande les mouvements, l'acétylcholine. Celle-ci, produite par le cerveau, passe le long des nerfs puis dans le muscle, qui se contracte. Les curares empêchent cette transmission.

Les précautions

Quelques précautions sont nécessaires avant une anesthésie générale.

D'abord, il est nécessaire de ne rien manger pendant les six heures qui précèdent l'opération car le contenu de l'estomac peut passer dans les poumons pendant l'intervention, ce qui augmente le risque d'asphyxie.

Il ne faut pas non plus fumer car le tabac irrite les bronches dans les poumons. Il est alors plus difficile de respirer, ce qui peut provoquer une toux et les bronches peuvent se contracter anormalement au réveil.

Une heure avant l'anesthésie, on donne un comprimé au patient pour diminuer son angoisse et le relaxer. Cela facilite également l'endormissement.

Le réveil et les suites

En plus des réveils agités ou anxieux, des vomissements, liés aux produits utilisés, mais les plus récents ont moins d'effets secondaires, et une sensation de froid, due aux liquides froids que l'on passe dans le corps pendant l'intervention et à la rupture de la régulation de la température du corps, sont possibles.

De pus, il est recommandé de se lever doucement après le réveil, car celui-ci peut être accompagné de vertiges et de chute de tension.

Si certains patients se plaignent de perte de mémoire suite à une anesthésie générale (par exemple, ils ne se souviennent plus de leur réveil), une étude récente a montré que l'anesthésie ne causait aucun trouble de la mémoire, sauf chez les personnes âgées, plus fragiles.

Enfin, on se sent souvent fatigué après une anesthésie générale. Et cette fatigue peut durer plusieurs mois. On ne sait pas très bien l'expliquer cet état. Il peut être lié à une baisse des défenses immunitaires et à une plus grande sensibilité aux virus et autres microbes.

ANESTHESIE EN CHIRURGIE ABDOMINALE

التخذير في جراحة البطن


2 particularités :
- Retentissement per et post op. sur la fonction respiratoire
- Selon le terrain et le type de Xie, dénutrition parfois sévère.

PROBLEMES LIES AU TERRAIN :


Dénutrition :
- sujet immunodéprimé (K, Rxσ, chimio)
- ulcères
- rectocolite ulcérante hémorragique
Hypovolémie :
- déshydratation
- ascite
- pertes liquidiennes (vomissements, diarrhée, aspi. gastrique)
Estomac plein :
- chirurgie urgente (péritonite, occlusion, hémopéritoine)

- pancréatite chro
- cirrhose…

Les pbs liés au terrain sont majorés par l’âge, le type de Xie et l’absence de préparation pré-op.

PROBLEMES LIES À LA CHIRURGIE :

1) Retentissement sur la fonction respiratoire :

Est d’autant + important si incision longue et haute (médiane)
Complications + fréquentes si Xie abdo haute et/ou thoracique.
Majoré par :
patho respi préexistante
tabac
obésité
âge
position Xcale (DD)
billot sous costal
valves sous costales
durée Xie > 3h30


Physiopathologie :

 CRF et VEMS de 60% si incision sus ombilicale
40% si incision sous ombilicale
 CRF de 30% en post op. associée à l’hypoxémie
dysfonction diaphragmatique

Conséquences :

hypoxie
atélectasies
encombrement => infections fréquentes.

2) Retentissement hémodynamique :

Diminution du retour veineux majoré par proclive, billots, valves, compressions veineuses, clampage VCI, hémorragie.
Augmentation du retour veineux si position déclive, gynéco et décompression brutale (ablation de tumeur).
Réflexe  et para (traction sur mésos et péritoine)
Pertes hydro électrolytiques à l’ouverture du péritoine (10ml/kg/h)
Choc septique

3) Xie algogène

4) Xie à risque septique

5) Xie potentiellement hémorragique

6) Xie à risque thrombo embolique en post op.

Stase veineuse due à l’alitement,  activité muscu,  viscosité sanguine.
Majoré si Xie du petit bassin (colo-rectale), cancer, âge, obésité et pathos associées.

7) Xie de courte à longue durée.

Xie urgente ou réglée.


ANESTHESIE

Préparation Pré op. :

Chez patient à risque élevé :
désinfection pulmonaire
éducation respiratoire
ttt préventif du bronchospasme.

Chez des patients dénutris sévères devant subir une Xie majeure pouvant être différée :
nutrition pré op. (8 à 10 jours)
réhydratation.

Impératifs anesthésiques :

AG + IOT + VC (VC et FR) ou ALR si Xie sous ombilicale de courte durée.
Bonne myorésolution du début à la fin de la Xie.
gésie profonde pour  douleur et réactions nociceptives provoquées par la manipulation des viscères abdos.
ATB
Adapter drogues et posologies à l’hémodynamique.
Monitorisation standard si Xie bénigne ou de courte durée
KT artériel voire PVC si Xie majeure
VVC pour nutrition parentérale post op.
SNG en aspiration (laissée en place si la Xie le nécessite)
SU
Réchauffement.

Réanimation per op. :

Surveillance étroite de paramètres ventilatoires et HDM
Surveillance DH
Surveillance curarisation
Compensation des pertes : 10ml/kg/h + pertes sanguines par cristalloïdes +/- colloïdes.

Post op. :

gésie post op. indispensable mais adaptée à la nécessité précoce d’une kiné respiratoire (PCA / ALR) + surveillance de l’efficacité.
Continuer ATBprophylaxie ou ATBthérapie.
Prévention MTE.
Rééquilibration hydro électrolytique et nutritionnelle

Anesthésie et réanimation

التخدير والانعاش


anesthésie: abolition partielle ou totale de la sensibilité douloureuse (assortie dans le cas de l'anesthésie générale d'une perte de conscience et d'une assistance vitale) permettant la réalisation sans mémorisation et sans douleur des interventions chirurgicales et des actes médicaux douloureux ou invasifs.
la réanimation : prise en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital.

Principes généraux

Lors des interventions chirurgicales, le confort du patient et le bon déroulement de l'opération sont assurés de façon optimale grâce à l'anesthésie. Cette spécialité a pris son essor au milieu du XIXe siècle, et ce sont d'abord les dentistes et les obstétriciens qui, s'emparant de découvertes de la chimie, soulagèrent efficacement leurs contemporains. L'anesthésie est un état d'insensibilité, plus ou moins importante, à la douleur. Une perte de sensibilité – qui apparaît spontanément dans certaines maladies, notamment neurologiques – peut être artificiellement provoquée par des substances chimiques (anesthésiques) ou des tech s, telles que l'acupuncture, pour diminuer ou supprimer la douleur lors d'actes médicaux douloureux. On parle alors d'anesthésie thérapeutique, et elle peut être générale, régionale ou locale.
Histoire de l'anesthésie
Les débuts de l'anesthésie
Pendant des siècles, les médecins ont eu recours, selon les civilisations, à des anesthésiques dérivés de l'opium et de l'alcool, ou encore aux pressions directes, ou à l'action du froid sur les nerfs. Les chinois, par exemple, employaient le haschisch, et les incas frictionnaient la peau du patient avec un extrait de feuilles de coca. Toutes ces méthodes étaient trop peu efficaces pour qu'une opération puisse se prolonger sans douleur ni état de choc. Au début du XIXe siècle, le taux de mortalité postopératoire était énorme : 100 % pour une trépanation, et 10 % pour la simple amputation d'un doigt.

L'essor de l'anesthésie est lié à l'amélioration des tech s chirurgicales par les chirurgiens britan s du XIXe siècle. Le protoxyde d'azote, ou « gaz hilarant », est la première substance dont les pouvoirs anesthésiants ont été reconnus, cela grâce aux travaux du chimiste anglais Humphry Davy et de son étudiant Michael Faraday, en 1799. Longtemps considéré comme un divertissement, il ne sera utilisé comme anesthésique qu'en 1844 par le dentiste américain Horace Wells qui se fait extraire une dent par son étudiant, John M. Riggs.
De l'éther au chloroforme

De la même façon, l'éther, découvert en 1818 par Michael Faraday, ne sera utilisé que beaucoup plus tard, en 1846, par le dentiste américain William Morton. L'éther, de plus en plus utilisé en Amérique, est très vite adopté en Europe. D'abord en Grande-Bretagne, où la première amputation sous éther est réalisée, puis en France, en 1847, alors qu'un des chirurgiens français les plus réputés, Alfred Velpeau, avait déclaré, huit ans plus tôt, que la chirurgie sans douleur était inconcevable.

L'éther va ensuite laisser la place à un nouveau produit, plus volatil et plus agréable, le chloroforme. C'est un obstétricien d'Édimbourg, James Young Simpson, qui publie, le 10 novembre 1847, le compte-rendu d'un accouchement réussi sous chloroforme. Ce produit fut très en vogue, surtout après que la reine Victoria l'eut expérimenté avec succès pour la naissance de son septième enfant, le prince Léopold.
Du magnétisme animal à l'hypnose

En 1829, le chirurgien Jules Cloquet effectue l'ablation d'une tumeur sous sommeil magnétique au cours de laquelle la patiente ne manifeste aucun signe de douleur[1].

On notera les travaux des médecins anglais John Elliotson (Surgical operations in the mesmeric state without pain - 1843) et James Esdaile (Mesmerism in India and its practical applications in surgery and medecine - 1846) et du médecin écossais James Braid (Hypnose ou Traité du sommeil nerveux, considéré dans ses relations avec le magnétisme animal - 1883).

Le 4 décembre 1859 à l'hôpital Necker, les chirurgiens Eugène Azam, Paul Broca et Eugène Follin pratiquent l'opération d'une tumeur sous anesthésie hypnotique selon la méthode de James Braid. L'opération, très douloureuse par nature, se passe sans que la patiente ne donne aucun signe de douleur. Le chirurgien Alfred Velpeau rend compte de cette intervention devant l'Académie des sciences le 5 décembre 1859.
Les anesthésiques « modernes »

D'autres anesthésiques font leur apparition; à la fin du siècle, la cocaïne est la première substance utilisée en anesthésie locale. Au début du XXe siècle, les tech s et les appareillages se perfectionnent. Les anesthésies, moins toxiques, peuvent maintenant se prolonger, ce qui ouvre le champ à des actes opératoires jusqu'alors impossibles. Après la Seconde Guerre mondiale, l'anesthésie devient une discipline médicale autonome, à laquelle est adjointe la réanimation.

Si la douleur est maîtrisée, le choc que subit tout organisme opéré est toujours présent. Il s'agit non seulement d'endormir le patient, mais aussi de le surveiller avant, pendant et après l'opération et d'être à même de le réanimer à la moindre complication. Les connaissances en anesthésie et en réanimation se sont tellement développées que ces deux domaines sont devenus deux spécialités à part entière.
Les différentes modalités d'anesthésie
Anesthésie générale
Objectif

L'objectif de l'anesthésie générale est double : éviter la douleur et protéger l'opéré des perturbations physiologiques induites par l'acte chirurgical. Le patient subit trois phases successives:

* suppression de la sensibilité à la douleur, ou gésie;
* sommeil, ou narcose;
* abolition des réflexes et relâchement musculaire facilitant le travail du chirurgien.

Lorsque l'anesthésie cesse d'agir, le patient repasse par la deuxième puis par la première phase; enfin, il reprend conscience et ne se souvient de rien. Cette amnésie postopératoire est en partie due à la prémédication précédant l'intervention.
Tech s

Les tech s d'anesthésie générale les plus employées sont l'inhalation et l'injection par voie intraveineuse. Le recours à la voie rectale ou à l'hypnose est très rare, surtout en France.

Anesthésie par inhalation

On utilise des substances gazeuses généralement mélangées à l'oxygène. Outre le protoxyde d'azote, qui est associé à des médicaments et permet d'en diminuer la quantité tout en conservant leurs effets anesthésiants, on utilise des gaz halogénés plus puissants, tel l'halothane, l’isoflurane mais surtout le desflurane et le sévoflurane.

Les respirateurs modernes permettent de récupérer tout ou partie du gaz expiré (qui contient encore des gaz anesthésiques). Il faut alors ajouter un dispositif d'épuration et un appareil pour contrôler la concentration des gaz. Ça permet de diminuer la pollution du bloc opératoire et le coût. On parle alors de circuit à bas débit de gaz frais.

Anesthésie par injection intraveineuse

L'anesthésie par injection intraveineuse nécessite l'administration de drogues hypnotiques. La plus utilisée actuellement le propofol.

Aides à l'anesthésie

Certaines substances sont administrées pour préparer le patient à l'anesthésie, en le décontractant ou en diminuant, de façon temporaire, sa sensibilité. C'est le rôle de la prémédication. Celle-ci peut être administrée soit par voie orale soit par voie rectale ( fréquent en pédiatrie).
Anesthésies régionale et locale

À la différence de l'anesthésie générale, les anesthésies régionale et locale n'intéressent que la partie ou la région du corps à opérer. Le patient reste conscient et se souvient de tout; il peut même converser avec le chirurgien et son équipe et ne ressent aucune douleur. Les produits utilisés sont essentiellement des dérivés de cocaïne, sans effet psychotropes. Tech s d'anesthésie régionale et locale.

Les tech s varient suivant le territoire à anesthésier et son importance. On a recours soit au refroidissement local, qui diminue l'activité tissulaire et permet certaines amputations, soit au badigeonnage ou à la pulvérisation sur une muqueuse (anesthésie de surface), soit à l'injection d'une solution anesthésique. Selon l'importance de l'opération envisagée, l'injection se fait au niveau d'un membre entier (anesthésie locale), d'un gros tronc nerveux (anesthésie régionale), ou de la moelle épinière (anesthésie locorégionale centrale rachianesthésie, anesthésie péridurale ou ces 2 tech s combinées péri-rachi séquentielle). Dans ce dernier cas, les deux tech s de plus en plus utilisées sont la rachianesthésie et la péridurale.
La rachianesthésie

La rachianesthésie s'applique au système nerveux central. On injecte l'anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien, au contact même des racines des nerfs rachidiens. Il en résulte la paralysie et l'insensibilité totale des territoires innervés, en général au-dessous du nombril. Selon la région de la moelle épinière infiltrée, cette tech porte différents noms. On a recours à la rachianesthésie en chirurgie orthopédique, urologique, gynéco-obstétricale ou digestive.

Elle est utilisée en alternative à l'anesthésie générale, soit lorsque celle-ci est jugée plus dangereuse ou inadéquate, soit lorsque la chirurgie ne la justifie pas.

Elle possède néanmoins ses propres contre-indications, limites et complications, et son utilisation doit être soigneusement réfléchie.
L'anesthésie péridurale (ou épidurale)

On peut choisir cette tech , lors de l'accouchement, pour diminuer les douleurs dues aux contractions. À l'aide d'un cathéter introduit entre les vertèbres lombaires, un anesthésique local est administré, insensibilisant la partie inférieure du corps. Une anesthésie péridurale peut également être utilisée en chirurgie, soit seule, par exemple lors d'une césarienne, soit combinée avec une anesthésie générale. Elle permet ainsi d'améliorer l' gésie post-opératoire et pourrait améliorer la réhabilitation post-opératoire. Selon le niveau de l'intervention, une anesthésie péridurale peut être réalisée au niveau lombaire, thoracique, voire cervical. L'anesthésie ainsi obtenue peut être prolongée pendant plusieurs jours en poursuivant l'administration d'un anesthésique local à faible concentration. Cette tech permet de diminuer les douleurs post opératoires et de faciliter la kinésithérapie.
Les anesthésiques
Pharmacologie

La sensibilité, et en particulier la perception de la douleur, naît de l'excitation de terminaisons nerveuses situées dans la peau ou dans les organes: il en résulte une onde électrique, l'influx nerveux, qui va être conduite le long d'une chaîne de neurones vers les nerfs, la moelle épinière et le cerveau, où se réalise «la prise de conscience». La conduction est assurée par la membrane de la cellule nerveuse. L'anesthésie médicale consiste à bloquer l'influx en un point de son parcours sans porter atteinte aux fonctions végétatives automatiques.

Un anesthésique comme la cocaïne stabilise les constituants de la membrane, alors que leur fluidité est indispensable à la propagation de l'influx d'une extrémité à l'autre du neurone. Dans l'anesthésie de surface, la conduction est temporairement abolie dès le récepteur situé dans la peau.

Les gaz inhalés et les hypnotiques, véhiculés par voie sanguine, agissent sur les neurones du cerveau ; mais à cause de la complexité du système nerveux central, leur mode d'action est hypothétique. Les nombreuses théories se rejoignent sur le fait que la propagation de l'influx d'un neurone à l'autre serait réversiblement altérée.

La recherche du mode d'action de la morphine a permis la découverte, dans les membranes des neurones de la moelle épinière et du cerveau, de récepteurs spécifiques de sa molécule, bien qu'elle ne soit pas naturellement présente dans l'organisme. Certains neurones libèrent des molécules semblables à celle de la morphine, les endorphines (celles du cerveau étant les enképhalines), dont le rôle est, sans effet d'accoutumance, de réduire la perception douloureuse.
Les gésiques

Les gésiques diminuent ou suppriment la douleur. La morphine, longtemps utilisée pour diminuer la douleur, a été remplacée avantageusement par des ogues de synthèse beaucoup plus puissants et plus faciles à manier : sufentanil, alfentanil, rémifentanil. Tous les morphi s ont l'inconvénient de provoquer une dépression respiratoire, et donc de nécessiter la plupart du temps un contrôle de la ventilation.
Les neuroplégiques
En abaissant l'activité du système nerveux, les neuroplégiques inhibent la réaction à l'agression chirurgicale et diminuent ainsi l'état de choc. Les neuroleptiques sont de moins en moins utilisés.
Les curarisants
Article détaillé : curare.

Les curarisants agissent en bloquant la transmission de l'influx nerveux jusqu'aux muscles, ce qui provoque un relâchement musculaire facilitant l’intubation trachéale et l'acte chirurgical. Leur utilisation exige le contrôle de la ventilation, car ils induisent également la paralysie des muscles respiratoires.
Déroulement typique d'une anesthésie
Consultation de pré-anesthésie

Avant toute intervention, le patient est soumis à un examen préopératoire de façon que l'anesthésiste choisisse le ou les anesthésiques les plus compatibles avec son état de santé : cette consultation a été rendue obligatoire par un décret de 1994 pour toute procédure ou geste chirurgical programmé, elle doit avoir lieu au moins 48 heures avant la réalisation de l'acte qui motive l'anesthésie, et ne se substitue pas à la visite pré anesthésique qui, elle, doit avoir lieu dans les "heures qui précèdent" cet acte. Les urgences chirurgicales ne sont pas concernées par cette consultation.
Induction

L'anesthésie est rendue moins agressive par l'administration d'un sédatif qui diminue la tension psychique. On commence en général par endormir le patient, à jeun depuis au moins six heures, en lui administrant un barbiturique ou du propofol par voie intraveineuse, puis le relais est pris par un gaz anesthésiant qui maintient le sommeil. À cette association sont joints un gésique et éventuellement un curarisant.
Entretien

Dans tous les cas, le patient est assisté par un dispositif de ventilation artificielle pendant l'opération et en période postopératoire. Comme la majorité des médicaments déprime les centres nerveux de la ventilation (jusqu'à l'arrêt) et de la déglutition, le patient est très souvent intubé : une sonde placée dans la trachée est reliée à un respirateur automatique qui fournit l'oxygène et élimine le dioxyde de carbone.
Réveil
Complications de l'anesthésie

Les questions posées, pour la société, la médecine et l'anesthésie, se situent donc autour du thème de l'acceptabilité des risques. Le risque, est la potentialité de survenue inattendue d'un événement non désiré ou redouté. À ce risque-événement viennent se greffer intimement trois notions complémentaires : sa gravité, sa probabilité et sa perception. Le niveau d'acceptabilité d'un risque doit être déterminé en fonction d'une part des souhaits des patients subissant ces risques et apportant par leur assurance les ressources nécessaires, d'autre part des professionnels, jugeant de la faisabilité d'une telle maîtrise. D'après une enquête de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) réalisée en 1982. Cela représente 4 500 s et 1 300 morts par an. Toutefois l'anesthésie générale présente aujourd'hui peu de risques: sur 8 millions d’anesthésies pratiquées en France en 1996 le risque anesthésique actuel serait de l'ordre d'un décès pour 20 000 actes, toutes classes ASA confondues, et de 2 à 6 décès par million d'actes pour les patients bien portants. Des s peuvent survenir pendant l'anesthésie, notamment l’infarctus, l'arrêt cardiaque, l'arrêt respiratoire, l’accident vasculaire cérébral ; d'autres surviennent au cours du réveil et donnent lieu à des complications infectieuses, à une insuffisance rénale postopératoire, etc.
Le niveau de risque global actuel est comparable à celui couru lors d'une année de conduite automobile. Cependant, le risque automobile, domaine si particulier de conflit entre l'exigence légitime d'une garantie collective de protection et un moyen de transport (ou un plaisir) où s'affirme si fortement la liberté individuelle, peut-il être retenu comme étalon ? Un risque calqué sur celui de l'aviation civile, actuellement d'un pour 8 millions de vols, soit un sur un vol quotidien tous les 21 000 ans, semble démesuré. En effet, ce risque est très différent et a la particularité d'être à la fois plus perceptible, plus spectaculaire et doté de moyens financiers incomparablement supérieurs. Une enquête française « Mortalité 2002 » est en cours.

L'hémorragie opératoire – sa prévention ou son traitement – constitue l'un des soucis majeurs des anesthésistes et des réanimateurs. Avant l'opération, on peut prélever au patient du sang qui lui sera restitué durant l'intervention (autotransfusion préopératoire ou transfusion autologue programmée au centre de transfusion). On peut diminuer le saignement en abaissant artificiellement la pression artérielle durant l'opération ou bien récupérer le sang perdu et le transfuser au fur et à mesure de l'intervention (autotransfusion per-opératoire par Cell Saver ®). Une complication rarissime liée aux gaz halogénés: l'hyperthermie maligne.

Ainsi, la salle d'opération est devenue une zone de soins intensifs, caractérisée par une assistance médicale permanente de l'anesthésiste et de l'infirmier anesthésite (IADE). Un bilan fonctionnel des divers systèmes physiologiques (cardio-vasculaire, respiratoire, urinaire, endocrinien, etc.) est effectué, et l'on atténue par une aide médicamenteuse leurs altérations éventuelles.

Surveillance continue et réanimation trouvent leur développement le plus important dans la période postopératoire en salle de surveillance post-interventionnelle ou en service de soins intensifs-réanimation chirurgicale si nécessaire. Dès la phase de réveil, elles consistent, par de nombreux moyens d'investigations (radiographies, examens biologiques, biochimiques et immunologiques), à prendre en charge toutes les fonctions vitales défaillantes et à permettre au patient de passer dans de bonnes conditions le cap des perturbations aiguës.

Complications liées aux anesthésies régionale et locale : Des complications peuvent survenir et provoquer, dans le cas de la rachianesthésie et de l'anesthésie péridurale, une chute de la pression sanguine. L'anesthésie de contact à la cocaïne peut provoquer un état syncopal, en général bénin, ou l'apparition d'un choc.
Autres tech s d'anesthésie

D'autres tech s, en général encore peu utilisées (sauf l'acupuncture dont l'usage est très répandu en Chine), répondent essentiellement au besoin d'éviter l'administration de drogues.
L'hypnose

L'hypnose est applicable pour différents types d'interventions chirurgicales. Dans un article publié en 1967, le psychiatre américain Milton Erickson fait référence à des actes chirurgicaux majeurs, comme des cholécystectomies, réalisés sur des sujets en transe somnambulique et n'ayant reçu aucune médication[2].

En France, les travaux de Léon Chertok ont illustré l'utilisation de l'anesthésie par l'hypnose pour de petites opérations chirurgicales ainsi que par des dentistes[3].

En Belgique, au CHU de Liège, des chirurgiens pratiquent, depuis 1992, l'hypnosédation (tech qui associe une anesthésie locale, une sédation intraveineuse faiblement dosée et l'hypnose) pour des interventions légères, comme l'excision de ganglions, ou des interventions plus compliquées, comme des liftings complets du visage; déjà 1 100 opérations ont été ainsi réalisées à Liège. Cette tech d'hypnosédation fut utilisée pour une opération de la thyroïde de la reine Fabiola en janvier 2009[4].
L'anesthésie électrique

Combinée à l'anesthésie médicamenteuse, l'anesthésie électrique est parfois utilisée en chirurgie. Elle consiste à soumettre le cerveau à l'action d'un courant électrique de très faible intensité. Les douleurs lors d'un accouchement peuvent également être abolies, dans 30 % à 70 % des cas, par le passage d'un courant électrique transmis par des électrodes placées sur la peau, de part et d'autre du rachis.
L'acupuncture et l'électroacupuncture

Par l'implantation d'aiguilles en certains points du corps, alors excités, on provoque une gésie de la partie du corps en rapport avec ces points. On a expérimenté ces tech s, d'origine chinoise, pour supprimer les douleurs de l'accouchement, ainsi que dans des opérations sur le thorax et en chirurgie dentaire, mais leur succès n'est pas toujours garanti.
Le biofeedback

Le biofeedback est une tech d'autocontrôle, sur des fonctions physiologiques involontaires, fondée sur le conditionnement. Le patient apprend à contrôler les effets de l'agression, ou stress, dont la douleur, en diminuant l'intensité des signaux visuels ou sonores qu'un ordinateur lui envoie et qui traduisent son état. Il est essentiellement utilisé dans le traitement de troubles psychosomatiques telles certaines migraines.
La sophrologie

Utilisée dans la préparation à l'accouchement; la sophrologie tend aussi à faire prendre conscience au sujet de ses possibilités mentales pour maîtriser les sensations douloureuses.
La neurostimulation
La neurostimulation consiste à stimuler des fibres nerveuses, libératrices de neuromédiateurs, qui activeraient un système naturel de réduction de la perception douloureuse. Elle semble être une méthode d'avenir permettant d'éviter le recours aux drogues anesthésiantes et leurs cortèges d'inconvénients. Il n'en reste pas moins que la perception de la douleur est relative suivant les individus et que la composante psychologique joue un rôle important.
Activités des anesthésistes-réanimateurs
Parmi les activités des anesthésistes-réanimateurs, l'anesthésie est historiquement la principale, commune aux différentes modalités d'exercice professionnel, public ou privé.

* consultations
* anesthésie
* gésie post-opératoire
* réanimation

CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISE


I. INTRODUCTION

Un polytraumatisé est un blessé présentant au moins une lésion mettant en jeu le pronostic vital, La conduite à tenir devant un polytraumatisé ou un patient suspect de polytraumatisme doit être méthodique et précise.
Elle comporte six étapes :
- collecter les informations sur le patient et l'accident,
- faire un bilan rapide cli des fonctions vitales et des lésions, qui doit être noté sur l'observation,
- effectuer les premiers soins,
- effectuer le bilan radiographique,
- organiser les soins entre les divers spécialistes,
- instaurer une surveillance,

2.COLLECTION DES INFORMATIONS SUR LE PATIENT ET L'ACCIDENT

Ces informations sont recueillies par l'interrogatoire du SAMU, des Pompiers, de la famille et du patient si possible. Elles concernent l'accident, les premiers soins dispensés avant l'arrivée et le patient lui-même.

En ce qui concerne l'accident. il faut préciser :
- l'heure (pour calculer l'intervalle libre en cas de perte de connaissance initiale).
- la du choc et son mécanisme (décélération, choc direct ou écrasement),
- les circonstance de l'accident qui peuvent parfois éclairer sur son mécanisme : défenestration, de la voie publique. agression.,.

Les premiers soins dispensés avant l'arrivée aux urgences :
- médicamenteux et il est important avant d'apprécier l'état de conscience de savoir si le patient a reçu une sédation (Ipnovel, Valium ),
- au cas ou il est intubé les raisons qui ont conduit à mettre en route une assistance respiratoire (absence de respiration spontanée. pause respiratoire ou encombrement des voies aériennes supérieures. inhalation chez un comateux ayant l'estomac plein),
- le nombre de flacons de macromolécules éventuellement administré.

En ce qui concerne le patient. on notera tout de suite :
- si une réponse verbale adaptée peut être obtenue.
- on précise les points douloureux pour orienter l'examen cli ,
- chez les patients d'un certain âge préciser les pathologies antérieures (asthme, diabète. coronaire....) et éviter l'interruption intempestive de traitement habituel qui pourrait déséquilibrer la pathologie antérieure du patient,
- parler au patient pour le rassurer, et rassurer sa famille, de façon à calmer au maximum la situation de stress.

Le contact avec un patient en état d'ébriété est difficile. Il doit bénéficier du même examen que les autres patients. L'éthylisme, par son effet gésique atténue la douleur et minimise les symptômes.
Il n'y a aucun parallélisme entre le caractère spectaculaire du tableau initial (arrivée en SAMU, fractures multiples) et la gravité réelle des lésions. Un authentique polytraumatisé peut se présenter seul aux urgences, arrivant par ses propres moyens.

3. EFFECTUER UN BILAN RAPIDE DES FONCTIONS VITALES ET UN EXAMEN CLI COMPLET DONT IL EST ESSENTIEL DE NOTER LE DETAIL SUR L’OBSERVATION AVEC L’HEURE.

Cette observation avec le premier examen cli a une valeur médico-légale.

Cet examen portera sur l'état de conscience, les constantes hémodynamiques, l'état respiratoire, et on effectuera un examen systématique des pieds au crâne du patient :

- L'état de conscience doit être interprété compte-tenu d'une éventuelle sédation antérieure. L'état de conscience doit être apprécié selon les termes donnés dans le cours des traumatisés crâniens, avec en plus un score de Glasgow :


Conscience normale : réponse verbale adaptée et sans délais,
Obnubilation: réponse verbale adaptée mais avec délais (stade 1) (nécessité de répéter la question, d'insister ...),
Conscience altérée = coma: pas de réponse verbale adaptée :
* réactif avec réponse adaptée aux stimuli nociceptifs (stade 2),
* réactif avec réponse non adaptée aux stimuli nociceptifs (stade 3),
* aréactif (stade 4) avec fonctions vitales conservées,
* état de mort apparente (pas de ventilation spontanée).

- Les constantes hémodynamiques doivent être notées sur la feuille d'observation : pouls, tension artérielle, (température )

- L'état respiratoire doit être apprécié en regardant respirer le patient déshabillé. Il faut apprécier l'ampliation thoracique (symétrique ou non), le rythme respiratoire, regarder s'il existe une respiration paradoxale ( +++ ), et noter les douleurs provoquées à l'inspiration profonde ou à la palpation de la cage thoracique.

Vérifier l'absence d'obstruction nasale ou des voies aériennes supérieures par un corps étranger ou par du sang et libérer si besoin les voies aériennes supérieures, de façon à permettre une inspiration normale. Une inspiration perturbée se manifeste par un tirage respiratoire avec creusement des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux.

- L'examen somatique :

" Commence par le crâne: palpation de la voûte crânienne si besoin au travers d'une plaie du cuir chevelu. Cette palpation doit rechercher une douleur de type fracturaire ou un enfoncement témoignant d'une embarrure.

* La face doit être inspectée avec une attention particulière pour les globes oculaires de façon à ne pas laisser passer une plaie du globe (hypotonie du globe ), urgence ophtalmologique.

" On inspecte les reliefs osseux de l'orbite, les mandibules, notamment au niveau des articulations temporo-mandibulaires en recherchant une douleur à la pression.

* On recherche l'existence d'une otorragie témoignant d'une fracture du rocher, puis des douleurs à la mobilisation du rachis cervical ou à la palpation des épineuses cervicales et du reste du rachis.

* L'abdomen doit être palpé dans tous ses cadrans avec des touchers pelviens et la miction du patient doit être examinée. S'il n'a pas envie d'uriner, ou ne peut r, il faut vérifier l'absence de globe vésical et attendre la première miction pour rechercher du sang à la bandelette urinaire en cas de traumatisme lombaire.

- L’appareil locomoteur :

* L'examen cli se termine par l'examen des membres à la recherche de déformations, d'hématomes, d'hémarthroses, de lésions cutanées en regard d'un foyer fracturaire (face interne de jambe).
* Des plaies peuvent exister indépendamment d'un foyer fracturaire. Une attention particulière doit être apportée aux plaies situées en regard des trajets vasculo-nerveux et des articulations, car elles nécessitent une exploration chirurgicale.
* Les pouls distaux doivent être vérifiés aux quatre membres.

- Outre l'appréciation de l'état de conscience, un examen neurologique doit être effectué pour mettre en évidence d'éventuelles souffrances nerveuses tronculaires ( compression voire rupture ), une compression médullaire, ou une élongation du plexus brachial du membre supérieur.

Cet examen, sommaire en raison des circonstances, doit cependant être précis :
- examen des motricités spontanées et du tonus des membres,
- en cas de coma, recherche des réactions aux stimuli nociceptifs,
- en cas de paraplégie :
* recherche d'un globe vésical,
*examen du tonus par toucher rectal, recherche du réflexe bulbo-caverneux ( contraction du sphincter provoquée par le pincement du gland ou du oris),


*recherche de signes pyramidaux aux membres inférieurs (réflexes rotuliens et achilléens, réflexe cutanéo-plantaire, trépidation du pied, clonus de la rotule), recherche d'une anesthésie ou hypoesthésie avec niveau sensitif au niveau du tronc.

La famille et le patient doivent être avertis de ces lésions nerveuses initiales qui précèdent tout geste thérapeutique.

4. LES PREMIERS SOINS PEUVENT ETRE EFFECTUES

Ces premiers soins comportent premièrement: le prélèvement d'un bilan sanguin adapté au patient.

- En cas de patient jeune suspect de lésion hémorragique il faut demander un groupe, une numération avec hématocrite.

- En cas de patient plus âgé ou ayant des tares viscérales antérieures, il faut demander un bilan plus complet comportant NFS, iono sang, crase sanguine et ECG.

- Une bonne voie veineuse doit être mise en place et en cas d'accélération du pouls chez un patient au repos, mise en place d'un flacon de macromolécules. Par la perfusion peuvent être passés des antalgiques pour calmer la douleur en attendant la radio (deux ampoules de Prodafalgan) et des antibiotiques en cas de fracture ouverte (Augmentin 3g/j).

- Le patient doit être déshabillé et les plaies désinfectées et enveloppées dans des pansements stériles. Si les conditions le permettent, certaines plaies peuvent être suturées d'emblée. En cas de plaie du cuir chevelu susceptible d'entraîner une spoliation sanguine, la suture et la désinfection doivent être effectuées immédiatement. Les fractures sont immobilisées dans des attelles.

- La prévention anti-téta est pratiquement systématique.

- Le patient est ensuite réchauffé par une couverture de survie ou des couvertures.

A ce terme il faut décider si le patient part en bilan radiographique ou si une intervention immédiate du réanimateur est nécessaire. En cas de trouble respiratoire avec volet thoracique ou d'instabilité tensionnelle il faut prévenir le réanimateur chirurgical avant d'envoyer le patient à la radio.

5. LE BILAN RADIOGRAPHIQUE SI POSSIBLE EN ACCOMPAGNANT LE MALADE A LA RADIO

Ce bilan doit être orienté par l'examen cli ( +++ ). Il existe trois types de radio :
- Les radios systématiques.
- Les radios demandées au moindre doute.
- Les autres radios.

1) LE BILAN SYSTÉMATIQUE COMPREND UNE RADIO :
- du thorax de face: à la recherche d'un pneumothorax, d'un hémothorax, d'un hémomédiastin (élargissement du médiastin), d'un hémo-péricarde (élargissement de la silhouette cardiaque).
- du bassin de face: à la recherche d'une fracture de la ceinture pelvienne,
- du rachis cervical de profil strict prenant les sept premières vertèbres cervicales. Il faut examiner avec un soin particulier l'aspect de l'odontoïde, et savoir déceler les signes indirects d'entorse grave.

2) AU MOINDRE DOUTE DOIVENT ÊTRE DEMANDÉS :
- une échographie abdominale comprenant l'examen du foie, de la rate, et des reins recherchant un épanchement abdominal.
- un scanner crânien surtout en cas de coma ou de détérioration de l'état de conscience aux examens successifs.

Pour certains, ces examens ( échographie et scanner) sont systématiques surtout si de longues interventions sont envisagées.

- l'UIV ( ou le scanner abdominal avec injection) est le seul examen permettant d'apprécier la fonction rénale et de diagnostiquer les lésions stade IV (rupture du pédicule de l'artère rénale). Le diagnostic précoce de cette lésion est très difficile, car il n’y a souvent aucun signe d'appel cli . Parfois en cas de contusion rénale associée, il peut exister une hématurie totale macroscopique, qui est une indication à effectuer l'UIV en urgence.

- En fait, dans les centres de Traumatologie actuels, le bilan radiographique comporte un scanner avec injection d’emblée explorant le crâne, la face, la charnière cervico-dorsale, le médiastin, l’abdomen (foie, rate, méso…), le rétropéritoine, l’arc postérieur de la ceinture pelvienne (sacro-iliaques, sacrum). Cet examen doit être demandé en cas de notion de traumatisme à haute énergie, comportant une décélération significative (>40 kms/h ou un étage et demi chez le défénestré ).


3) LES AUTRES RADIOS sont effectuées en fonction du bilan initial et centrées sur les points douloureux du squelette. Il est idéal d'effectuer ces radios en présence de l'interne d'orthopédie pour vérifier d'emblée les clichés et les faire refaire en cas de besoin. Il faut centrer les clichés sur les fractures suspectées avec des clichés sur les articulations encadrant l'os traumatisé. Ainsi un fémur fracturé devra être radiographié par une radio sur grande cassette de la diaphyse, une radio de face de hanche et éventuellement de profil et des radios de genoux de face et de profil.

Il faut penser pour ce bilan radiographique aux difficultés de mobilisation et prévoir un nombre suffisant de personnes pour transporter le patient du brancard sur la table de radio sans mobilisation de son rachis tant qu'une lésion cervicale n'est pas formellement éliminée. Les radios doivent être faites si besoin en enlevant les attelles, en maintenant les membres en se protégeant par tablier et gants. L'obtention d'emblée de clichés de bonne qualité avec de bonnes incidences fait gagner un temps considérable et permet de prendre au mieux les décisions chirurgicales.

6. L’ORGANISATION DES SOINS CONSISTE ENSUITE A CONTACTER LES DIFFERENTS SPECIALISTES QUI DOIVENT SAVOIR DIALOGUER ENTRE EUX

La prise en charge du patient se fait de façon en fonction de l’urgence et peut prendre trois directions différentes :

* Soit la réanimation chirurgicale lorsqu’il n’ y a pas de lésion viscérale ni neurochirurgicale à opérer en urgence et lorsqu’il existe des soins spécialisés à effectuer : drainage d’un hémothorax, ventilation assistée en cas de volet thoracique, surveillance d’un état comateux.

* Le patient doit être dirigé directement au bloc lorsqu'il existe une lésion mettant en jeu la vie du patient dans l'immédiat et qui nécessite soit un geste d'hémostase (rupture de rate, plaie du foie,...) ou un geste de décompression (hématome extra-dural).

* Soit le patient est un polyfracturé nécessitant une succession d'interventions orthopédiques: l'interne de chirurgie orthopédique doit orienter ce patient soit vers le réveil soit vers le service de chirurgie orthopédique en attendant son passage au bloc. Il est important de stabiliser les fractures le plus vite possible pour permettre le nursing et éviter le risque d'embolie graisseuse.

7.UNE SURVEILLANCE DOIT ÊTRE INSTAUREE ¬PORTANT SUR LES PRINCIPAUX PARAMETRES

CLI S :
- Surveillance hémodynamique du pouls et de la tension artérielle. - Surveillance de l'état de conscience.
- Surveillance de l'état respiratoire.

BIOLOGIQL'ES :
- Surveillance de l'hématocrite. - Surveillance des gaz du sang.

Cette surveillance est essentielle pour dépister des lésions vitales de révélation secondaire comme un extradural en zone muette frontale, une rupture de rate en deux temps, l'apparition d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë avec hypoxie réfractaire.

8. CONCLUSION

La prise en charge du polytraumatisé fait donc essentiellement appel à des compétences cli s.
Les principaux pièges auxquels exposent un examen négligent sont les suivants :
- Ignorer les lésions vitales de révélation parfois tardive.
- Ignorer une autre lésion non vitale mais fonctionnellement grave.
- Omettre de noter l'examen initial sur l'observation.
- Effectuer un bilan radiographique approximatif.
- Effectuer une mauvaise transmission des informations au spécialiste.


GLASGOW COMA SCALE

OUVERTURE DES YEUX (EYE OPENING)

- Spontanée 4
- Sur ordre (ou stimulation auditive) 3
- A la stimulation douloureuse 2
- Absence 1


MEILLEURE RÉPONSE MOTRICE (BEST MOTOR RESPONSE)

- Sur ordre 6
- Localisée ( vers le stimulus douloureux) 5
- Flexion (non localisée ) 4
- Décortication 3
- Décérébration 2
- Absence 1


RÉPONSE VERBALE (VERBAL RESPONSE)

- Orientée. Cohérente 5
- Conversation confuse 4
- Mots in appropriés 3
- Soins incompréhensibles 2
- Absence 1


ÉCHELLE DE CONSCIENCE SIMPLIFIÉE

- Grade I Conscience normale
- Grade II Somnolence - Obnubilation
- Grade III Coma
- Grande IV Coma + signes axiaux